患者一,女, 16岁,因背痛伴双下肢麻木2周于2006年6月就诊。CT示: T5、6溶骨性破坏,其周围包绕密度不均匀的软组织包块。于入院3 d后行局部病灶姑息性切除,术后病理报告为胸椎尤文氏肉瘤。患者背痛及下肢麻木症状明显缓解,拒绝放化疗而出院。术后2月余患者再次感背痛难忍,伴进行性双下肢运动障碍,再次入院。胸部CT检查示T5-7溶骨性破坏伴周围软组织包块并突入胸腔。于2006年9月行局部包块部分切除术,局部行直线加速器放射治疗38 Gy/53 d,异环磷酰胺、顺铂和表阿霉素联合化疗1周期,症状明显缓解,复查CT示局部包块明显缩小,但患者拒绝再化疗,自动出院。2007年1月患者出现全身疼痛难忍,口服芬必得和曲马多不奏效,疼痛标尺评8分,用芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)5 mg,每72 h更换,疼痛缓解,评2分。3周后疼痛逐渐加重,标尺评7-9分,且左胸部、右额部、右上臂及头顶部皮下逐渐出现软组织包块,进行性长大、增多,芬太尼用量逐渐加大,至2007年4月达112·5 mg,每72 h更换,疼痛评分一直稳定在2-3分,KPS 40-50分。用药期间用麻仁丸、果导片和开塞露缓解便秘症状,直至2007年10月底因呼吸循环衰竭死亡。

患者二,男, 75岁。2002年7月确诊左上肺低分化鳞癌后行肺癌根治术, T2N1M0ⅡB期,术后未行化放疗,每3个月门诊复查。2003年9月因左肋隙疼痛, ECT示左侧第9肋骨,右肩胛骨, T4、5、10椎体核素浓聚,CT示: T4、5、10椎体楔形压缩性骨折,左第9肋骨前支溶骨性破坏。用帕米膦酸二钠90 mg静脉滴注,每月1次,连续6次,以后改为每3个月一次,同时用芬太尼透皮贴剂2·5 mg每72 h更换,疼痛评分由7分降至0分。从2004年4月-2008年2月患者一直用芬太尼5 mg,每72 h更换,疼痛0-1分,KPS 70-90分,每半年门诊复查,至今病情稳定。

讨论:对中重度疼痛患者,阿片类药具有无可取代的地位,但其镇痛作用越强,发生呼吸抑制和胃肠反应等不良反应的风险就越高。应用长效药物或缓释剂型以及经皮传输的方式给药,因药物持续缓慢释放有利于维持平稳的血浆和脑脊液内的药物浓度,既可避免达到产生副作用的峰值浓度,又减小了“峰谷效应”所造成的疼痛复发[1]。芬太尼为人工合成的强阿片止痛药,属于阿片μ受体完全激动剂,它脂溶性高,分子量小,易于透过血脑屏障,对皮肤粘膜刺激性小。多瑞吉即为储存器型芬太尼透皮贴剂。Payne和Radbruch等报道使用芬太尼透皮贴剂引起不良反应少,且程度轻,患者使用满意度较吗啡更高[2,3]。

本组患者一仅16岁,在重度疼痛状况下,每72 h大剂量使用芬太尼112·5 mg达6月余,并同时合用镇静剂,未出现严重不良反应,疼痛标尺评2-3分, KPS 40-50分。患者二用芬太尼长达54个月,疼痛标尺由7分降至0-1分, KPS 70-90分,不良反应主要为轻度便秘。由此可见,患者长期大剂量使用芬太尼透皮贴剂可有良好的耐受性。

来源:医师报