崔仁哲, 郭凤华, 张敏英, 白鹏宇

摘要: 睡眠呼吸障碍是夜间睡眠时反复发生呼吸暂停, 使睡眠质量下降的疾病。流行病学研究指出, 睡眠呼吸障碍与增加高血压以及心脑血管疾病的其他危险因素有关。目前我国睡眠呼吸障碍的流行病学研究比较少见, 本文主要综述国内外有关睡眠呼吸障碍的流行病学研究进展以及筛检现状。

睡眠呼吸障碍是夜间睡眠时反复发生呼吸暂停, 使睡眠质量下降的疾病。流行病学研究表明, 睡眠呼吸障碍增加发生交通事故的危险性〔1〕, 还与增加高血压以及心脑血管疾病的其他危险因素有着密切的关系〔2- 6〕。睡眠呼吸暂停综合征的诊断“金标准”是实施多导睡眠图( PSG) 检查, 由于这一检查操作复杂且费用昂贵, 因此限制了大规模的流行病学研究。国际上对睡眠呼吸障碍的实施大规模流行病学研究仅有近十几年的历史, 我国在这方面的研究比较少见。笔者通过综述国内外睡眠呼吸障碍的流行病学研究进展以及筛检现状, 旨在展示流行病学研究领域有待解决课题。

1 睡眠呼吸障碍的流行病学研究

1.1 睡眠呼吸障碍相关概念睡眠呼吸暂停是指睡眠时气流停止至少10 s 以上。1976 年Guilleminault 等〔7〕提出了把睡眠呼吸暂停综合征( SAS) 定义为每晚7 个小时的睡眠中, 呼吸暂停反复发作在30 次以上的病态。由于上呼吸道狭窄使口和鼻的气流降低( 睡眠低通气: sleep hypopnea) 也引起短时间的觉醒, 因而在睡眠呼吸暂停综合征内容中添加了上呼吸道阻塞而引起的睡眠低通气的内容, 替代睡眠呼吸暂停综合征的概念改称为睡眠呼吸暂停低通气综合征( sleep apnea hypopnea sydrome, SAHS) 。在一般人群中, SAHS 的病因几乎都是由于上呼吸道阻塞而引起的, 因而采用了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS) 这一概念。所谓睡眠呼吸障碍的概念来源于英文: sleep disorderedbreathing, sleep breathing disorder, sleep related breathing disorder。睡眠呼吸障碍与睡眠呼吸暂停综合征的不同点是睡眠呼吸暂停综合征伴有白天极度的嗜睡或睡眠不足感等自觉症状, 而睡眠呼吸障碍与是否伴有自觉症状无关。有关睡眠呼吸障碍的相关术语见表1。

1.2 睡眠呼吸障碍的患病率20 世纪80 年代的研究报道, 睡眠呼吸暂停综合征的患病率不足3%〔8, 9〕。研究者们认为, 睡眠呼吸暂停综合征的患病率较低, 因而没有充分地注意到这一疾病给人们健康所带来的影响, 所以流行病学研究进展也比较缓慢。

由于当时的研究主要是以患者为对象的临床研究, 一般先采用问卷筛选出有自觉症状的可疑睡眠呼吸暂停综合征人群后, 再对可疑人群实施多导睡眠图检查, 因此可能没有准确地推算出患病率。1993 年, Young 等〔10〕首先在美国用多导睡眠图检查进行了大规模流行病学研究。该研究采用睡眠暂停低通气指数(AHI) 评价睡眠呼吸障碍的程度, 以AHI≥5/h 作为睡眠呼吸障碍的判断标准, 其患病率占美国30~60 岁男性的24%, 女性的9%〔10〕。该研究得到了国际上的高度评价。此后, 睡眠呼吸障碍的流行病学研究得以迅速发展。用相同的标准判断睡眠呼吸障碍(AHI≥5/h) , 则睡眠呼吸障碍占西班牙30~70 岁男性的26%, 女性的28%〔11〕, 占韩国40~69 岁男性的27%, 女性的16%〔12〕。我国学者的研究表明, 睡眠呼吸障碍的患病率占我国香港30~60 岁男性的9%, 女性的4%〔13, 14〕, 占我国广西地区14 岁以上人群的11%〔15〕。然而这些研究并不是对所有对象都实施了多导睡眠图检查, 而是采用了分两个阶段的研究设计, 首先依据打鼾、嗜睡等问卷筛检出有睡眠呼吸障碍的高危人群, 再对该人群实施多导睡眠图检查。

日本采用简易式血氧饱和度测定仪对一般人群实施了睡眠呼吸障碍的筛检。该检查为每隔5 s 连续记录睡眠状态下的末梢动脉血氧饱和度和脉搏, 采用动脉血氧饱和度下降指数3%ODI( 3%ODI: 在末梢动脉血氧饱和度曲线中, 平均每小时动脉血氧饱和度浮动变化超过3%以上的次数) 评价睡眠呼吸障碍的程度。Tanigawa〔16〕等〔17〕采用该方法对日本1 300 余名职业人群男性和1 400 余名社区人群男性以及近3 600 名社区女性进行调查研究, 以3%ODI≥15 为判断睡眠呼吸障碍的标准, 发现睡眠呼吸障碍占日本成人男性的9%, 女性的3%。

1.3 睡眠呼吸障碍与心脑血管疾病的危险因素Shahar 等〔2〕对6 000 余名社区人群实施多导睡眠图检查指出, 睡眠呼吸障碍与慢性心功能衰竭、冠心病和脑血管意外的患病率密切相关: 与AHI<1.3/h 的人群比较, AHI≥11/h 的人群的慢性心功能衰竭比值比OR 值为2.4, 冠心病为1.3, 脑血管意外为1.6。Hu 等〔3〕通过对7 万余名女性的8 a 追踪调查指出, 与不打鼾的人群相比, 习惯性打鼾人群的心脑血管疾病发生的危险性, 经多变量校正后增加33%。

另外, 睡眠呼吸障碍与心脑血管疾病的危险因素如: 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等的关系已经比较明确〔4,5〕。Peppard等〔6〕通过对709 名职员的4 a 的追踪调查, 明确了睡眠呼吸障碍与高血压发生的因果关系, 与AHI=0 的人群相比, AHI≥15 的人群的高血压病的相对危险度RR 值为2.9。以40~69 岁近5 000 人男女性为研究对象的韩国流行病学研究报道, 与AHI<5的人群比较, AHI≥5 的人群的高血压病的OR 值为1.5〔12〕。以日本一般人群男性1 425 人、女性3 568 人为研究对象, 以3%ODI≥15 为基准评价睡眠呼吸障碍, 与3%ODI<5 的人群比较, 经多变量校正后高血压的OR 值为: 男性1.6, 女性2.2; 平均收缩压: 男性升高5.3mmHg(P=0.008) , 女性升高4.5mmHg(P=0.02) 〔16〕。

Iso 等〔18〕的追踪研究指出, 收缩压每下降5 mmHg, 脑血管意外的发生可减少15%, 冠心病的发生可减少10%。因此, 通过改善睡眠呼吸障碍有望减少心脑血管疾病发生的危险因素。2 型糖尿病与睡眠呼吸障碍的关系也比较明确〔4〕, 习惯性打鼾人群发生2 型糖尿病的危险性是不打鼾人群的2 倍, 这一现象在体质指数(BMI)≥27 kg/m2 且伴有打鼾的人群中更加明显; 与AHI<5 的人群比较, AHI≥15 的人群患2 型糖尿病OR 值为2.3。一般认为, 减肥、限制饮酒、戒烟是改善睡眠呼吸障碍的重要措施〔5〕, 这些措施也是减少动脉硬化性疾病的危险因素所采取的保健指导措施。以日本20~69 岁男性职业汽车司机1 465 人为研究对象, 以3%ODI≥10 为标准, 评价睡眠呼吸障碍, 与不饮酒人群比较, 睡眠呼吸障碍的OR 值随着饮酒量的增加而增高:酒精摄入量0.5~<1.0 g/kg 体重的人群为1.5, 酒精摄入量≥1.0 g/kg体重人群为3.4, 这一现象在非肥胖人群更加明显, 说明消瘦或适宜体重者伴有睡眠呼吸障碍时限制饮酒量是改善睡眠呼吸障碍的有效方法〔20〕。