取消“以药养医”关键在医保埋单
新医改的重点之一是公立医院改革，这也是新医改的最大难点。
原则通过的新医改有关方案给出了公立医院改革的一些原则性意见，并且提出在未来的3年内鼓励各地方积极试点。原则性意见必然是笼统的，而清楚的措施是取消药品加成政策，根除“以药养医”。
众所周知，公立医疗机构收入的现有来源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。未来的改革将大幅度降低并且最终取消来自药品出售的利润，具体措施就是逐步取消公立医院（以及其他医疗机构）的药品加成。
根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据（参见表1），药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，几乎与医疗服务收入相等。2007 年，所有公立医院的药品收入高达2023多亿元。
值得注意的是，此表仅仅显示了公立医院的情形。实际上，其他类型的公立医疗机构，包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、妇幼保健院等，同样存在“以药养医”的情形。2007年，全口径公立医疗机构的总收入为6658亿元，其中药品收入为2704亿元，占总收入的40.61% 。
由此一目了然。取消“以药养医”，实现所谓“药品零差价”政策，这些公立医院的药品收入（2023亿元）至少要损失15%，即304亿元。这些损失从哪里能补回来？如果新医改损害了医护人员的现有利益，那么这样的改革一定会“基本不成功”。
据有关报道，公立医院取消“以药养医”之后，其药品收入的损失将通过如下三个途径来补偿：增设药事服务费；增加政府财政补助；调整（其实是提高）医疗服务收费。在保障水平不提高的情况下，最后一项措施，很难受到民众的欢迎。而第二项措施如果国家负担过重，在财政上是行不通的。我们对政府卫生财政投入流向的分析表明，未来3年政府用于推进新医改的预算支出尽管高达8500亿元，其中在公立医院的投入最多估计在500亿元。
看起来，最为靠谱的补偿途径是增设药事服务费。什么是药事服务费呢？说白了，就是处方费。病人到医疗机构看病，医生们每开一个处方，就收取一笔定额处方费。2007年，各地政府所办医疗机构的门急诊人次为13亿。如果假定每次诊疗病人都获得一个处方，平均每个处方20元，那么药事服务费总额为260亿元。这笔收入倒是可以在相当大的程度上弥补取消药品加成给公立医疗机构带来的损失，但距离完全弥补304亿元的损失，尚有一定的缺口。
处方费定额的目的，是为了遏制医生们开大处方的冲动。制定此项政策的考虑是：既然医生们（或医疗机构本身）从每一个处方中赚取的利润是一个定额，那么显然没有必要开大处方。这种愿望是良好的，但是在实践中会不会如人所愿就很难说。俗话说，上有政策，下有对策。针对定额处方费的制度安排，医疗机构（以及拥有处方权的医生们）可能会有两种行为：其一是分解处方，即让每一份处方的药品数量减少，从而设法增加诊疗人次；其二，单张处方的金额是大是小，取决于其他因素。假如医疗机构不能靠开大处方赚取15%的药品加成利润了，但是如果医药企业的回扣（返点儿或所谓的“服务”）依然存在，那么医疗机构还是会鼓励医生们开大处方，医生们也愿意继续开大处方。
此外，不论医生的处方行为如何，只要公立医院的药品采购价不降低，问题还是没有解决。
众所周知，公立医院存在的最大问题是“药价虚高”，有时其药品采购价高于同地区社会零售药店中同款药品的零售价。造成这种局面的根本原因在于公立医院没有关注药品性价比的内在动力。
总而言之，如果没有相应的制度配合，设立药事服务费不一定能堵住医疗机构“以药养医”的制度漏洞，也不一定能解决公立医院的“药价虚高”问题。
对于老百姓来说，假如公立医院药品采购价维持不变的话，取消“以药养医”之后，他们的药费会降低15%。但是，病人的医药费账单中会新增一项药事服务费，其实相当于挂号费上涨了20元。对于疾病缠身（或俗称“药罐子”）的人，的确可以省下不少药费。但是，对于一般的小病患者来说，好处并不明显。
或许为了应对这一置疑，原则通过的新医改有关方案明确提出两点改革原则：其一，药事服务费将由医保来支付——也许不会全额支付，但至少会支付大头儿；其二，医疗服务收费是否提高以及如何提高，将由利益相关方进行协商。换言之，医保将为提高的医疗服务收费部分埋单。
说来说去，“以药养医”能否取消，归根结底取决于全民医保的实现和医疗保障水平的提高。没有医保埋单，单方面取消“以药养医”，对于老百姓来说，是换汤不换药；对于医护人员来说，则是堤内损失堤外难补。因此，取消“以药养医”的真正“处方”在于全民医保。
下过围棋的人都知道，行棋的次序非常重要。有的时候，次序错了，妙招也会变成臭棋。新医改也是如此。取消“以药养医”是公立医院改革的一步妙手，但是必须要等到医疗保障体系构建出全民医保的雄厚外势，这手棋才能落子。
因此，一些人会对新医改方案中有关公立医院改革的部分感到失望，认为其中缺乏实质性内容。其实这不奇怪。公立医院改革还没有到落子的地步。目前进行的试点，相当于围棋中的“试应手”。
来源:中国医药报
