重症病例的诊断

手足口病病程多呈自限性，一般不需用抗生素，预后较好，但是近期国内部分地区出现的重症病例，病情进展快，治疗困难，预后差，需早期诊断及治疗。

2008 年《手足口病预防控制指南》更是明确规定了重症病例的诊断标准为：①有手足口病临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。②手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。

重症病例的治疗

轻症病例以门诊对症治疗为主。重症病例应收住院，重点救治，采取综合性治疗的方法，根据受累系统不同，处理原则有所差别。

神经系统受累    部分病人可无手足口病典型表现，而以神经系统受累为主要表现。可以出现神经系统症状或体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐或急性弛缓性麻痹等。治疗原则如下：①对症治疗：如降温、镇静，止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等)。控制颅内高压：给予甘露醇每次0.5～1.0 g/kg 体重，每4～8 小时1次，20～30 分钟静滴，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。在维持正常循环的情况下，适当限制液体。静脉注射免疫球蛋白，总量2 g/kg 体重，分2～4 天给予。糖皮质激素：参考剂量为甲基强地松龙1～2 mg/ (kg·d)， 氢化可的松3 ～5 mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5 mg/(kg·d)，分1～2 次。②病因治疗：利巴韦林10～15 mg/(kg·d)，更昔洛韦10 mg/(kg·d)，近年来有研究显示[1]更昔洛韦对于手足口病的治疗效果好，不良反应少。③其他治疗：可予营养神经治疗，如维生素B12、维生素B1 等。④治疗同时严密观察病情变化，密切监护，随时评估病情，注意严重并发症。

心肺衰竭患者的处理    在原发病的基础上，病人突然出现呼吸急促、发绀、面色苍白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部啰音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛、抽动和意识障碍加重等，应注意心肌炎，肺水肿及心肺衰竭的发生。一旦发现，积极处理，原则如下：①清理呼吸道分泌物，氧气吸入。②建立两条静脉通道，心肺、血压和氧饱和度监测。③及时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数： 吸入氧浓度80% ～100% ，PIP 25 ～30 cmH2O， PEEP 4 ～8 cmH2O，I ∶E=1 ∶1.2 ～1.5， 频率20 ～40 次/min，潮气量8 ml/kg 左右。并随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。④在维持正常循环的情况下，适当限制液体。⑤头抬高15°，保持中立位，插胃管、导尿管，禁止压迫膀胱排尿。⑥药物：a.积极对症治疗：甘露醇和速尿交替应用，可用退热药或亚冬眠疗法，烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等。b.血管活性药物：根据血压、循环的变化，可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农(负荷量25～75μg/kg，5～10 分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0μg/kg 维持)、去甲肾上腺素等药物，根据病情调整用量。c.应用糖皮质激素治疗，必要时给予大剂量甲基强地松龙冲击疗法。d.静脉注射免疫球蛋白。e.果糖二磷酸钠70～160 mg/(kg·d)，静滴，或里尔统(0.5～1 g/d)，静注。f.抑制胃酸分泌：可应用法莫替丁4 mg/(kg·次)，2次/d、西咪替丁、洛赛克等。g.监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。h.有效抗生素防治肺部感染。i.做好各种对症处理，保护各脏器功能，注意密切监测，根据病情变化及时调整治疗。j.其他：此外有文献报道在心肌炎患者中使用干扰素-β，有助于清除病毒并改善心功能。

重症病例的预后

死亡率与心肌炎，神经系统损害及严重的新生儿感染关系密切。国外最近研究表明[2]，如果发病早期即表现为肺水肿或低血压，则多留有神经系统后遗症且预后差。

参考文献

1 刘培辉,杨跃萍,邹新英.更昔洛韦治疗婴幼儿手足口病29 例疗效观察.中国热带医学杂志,2007,7:1144.
      2 Tsou YA,Cheng YK,Chung HK,et al.Upperaerodigestive tract sequelae in severeenterovirus 71 infection:Predictors and outcome.International Journal of PediatricOtorhinolaryngology,2008,72:41-47.

来源：中国社区医师   作者：石秀玉 孙若鹏