12月初，67岁的江苏省镇江市民刘蔚在镇江市第一人民医院查出肺炎，但她选择了离家更近的第四人民医院住院治疗。“都是一个集团的，护士告诉我检查结果互认，医疗资源都可以共享。”刘蔚表示很放心。

镇江康复医疗集团组建一年来，其资源整合与共享已惠及不少患者。不过，集团总院长、镇江市第一人民医院院长朱夫仍有不少忧虑——成员医院的资产都不够明晰，不利于下一步股份制改革。

今年2月初《关于公立医院改革试点的指导意见》出台，在16个国家级公立医院改革试点城市中，有8个选择了成立医疗集团的改革方案。东部地区城市走在最前面，也最早遇到瓶颈。

安徽省的马鞍山市正在探讨能否建立集团法人治理结构；打算今年底以前在浦东医疗联合体内试点医保总额预付的上海，还在反复商讨利益分配方案。

其实，无论是镇江、马鞍山等地组建的紧密型集团，还是其它绝大多数城市选择的松散型联盟，从实际运营来看，公立医院的集团化无非要破解三大难题——“管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工”。前者是指公立医院集团的外部管理体制，后两者则涉及集团及成员医院内部的管理运营。

“这些关卡也都是此次新医改中有待突破的难点。”参与改革方案设计的东部某试点城市卫生局官员说，公立医院改革是新医改的关键环节，这一点也在集团化的探索中得到印证。

利益分配机制未明

在国家指导意见出台前，2009年底，江苏省惟一的公立医院改革试点城市镇江就以两大医疗集团的组建揭开了公立医院改革的序幕。

江滨集团是以技术为纽带的松散型集团：牵头的江滨医院是江苏大学附属医院，其资产归属和人事关系都在教育系统；集团内的中医院和传染病医院都是市属公立二级医院，三五九医院则是以骨科见长的部队医院。

“成员医院背景多样，以技术为纽带的松散型联盟更容易些。”江苏大学医学部的郑金旭说。

康复集团是以资产为纽带的紧密型医疗集团。紧密型医疗集团的好处，从康复集团象山社区卫生服务中心就可见一斑：小小的社区诊所不仅有了集团配置的数字X光机、监护仪、彩超等设备，而且可以把病患资料联网传送到集团的龙头医院会诊。

象山社区卫生服务中心主任袁安宝表示，患者在社区就诊能省下至少15％的药费。社区就诊还有免除诊疗费、挂号费、医保多报销等诸多优惠，诊疗常规病的总体费用要比大医院低50％-60％。“如果没有集团强有力的推动是难以实现的。”袁安宝说。

提升社区卫生服务中心素质，大型医院展开分工协作，提高资源使用效率，这是许多医疗集团成立的初衷之一。但是在实践中，“双向转诊”的情况并不理想，大医院的门诊量仍大大超出社区卫生中心，只见向上转诊，不见向下转诊。

而在这背后，则是公立医院改革先行者们最先感受到隐患——利益分配难以界定。

镇江市京口区卫生局副局长王德标认为，双向转诊改革难以一帆风顺，涉及包括政府补贴在内的多方利益因素。同一个集团内，一、二级医院都由区级财政负责投入，而三级医院则由市级财政来投入；像江滨医院集团中既有公共财政支持的医院，又有教育和军队系统的医疗资产，相关的利益协调就更复杂。

针对利益分配难题，上海浦东新区卫生局副局长范金成告诉记者，上海将选择部分区试点联合体内的医保预付制，按照区域医保人口统一发放医保额度，实行统筹管理与调控。

不过，镇江医保局局长陈新中表示，在总额预付的前提下，单个集团出于效率最大化的考虑，会愿意将病人分流到基层医院，促进分级诊疗体系的建成；但前提是医疗集团内要建立合理的利益分配机制，而这恰恰是松散型医疗集团的软肋。