5月1日起,北京、成都、河南等地区将开始实行按病种收费的定价方式改革。这是我国新医改当中,医疗服务定价机制改革的重要举措。

今年4月8日,发改委、卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》,启动了全国范围的按病种收费方式改革。

按病种付费意在控制医药费用不合理增长,是国际上较为认可的付费机制,但在我国仍处在探索阶段。

“开展按病种付费方式改革,意在促使医疗机构建立成本约束机制,规范医疗机构临床诊疗行为,从而达到控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。

打破单一付费制度

按项目付费制度被认为是医疗费用过快上涨的原因之一

长期以来,在我国医疗付费机制中占据主导地位的是按项目付费制度。这种“后付制”的优点是操作方便,但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数相关,其很有可能以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。这也被认为是医疗费用过快上涨的原因之一。

今年4月,国家发改委和卫生部启动了按病种付费的定价制度改革。简而言之,医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中,以病种为计价单位收取费用。

北京市早在1993年就已经开始了按病种付费制度的研究工作。2003年,北京市医疗保险中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。操作方法是,参保人员因患急性阑尾炎在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗,医保部门确定三级定点医疗机构的标准为3100元,其中医疗保险基金支付2263元,参保人员自付837元。一旦医院的诊疗费用超过3100,由医院自身承担额外费用。

随后,北京市开始探索根据年龄、性别、疾病严重程度、住院天数等因素把病人分入诊断相关组、医保机构确定给予医院的补偿标准。这也就更接近国际通行的制度,即所谓DRGs((Diagnosis Related Groups),在我国则被通称为按病种付费。

建立在临床路径基础上

实行按病种付费制度需要配套实施临床路径管理体系

按病种付费这种打包付费方式的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务,导致医疗服务质量下降。

“从国外实行DRGs管理的操作经验来看,实行这项制度需要配套实施临床路径管理体系。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏说。

北京大学人民医院是北京市实行按病种付费制度改革的试点医院之一。2009年3月,北大人民医院成立了DRGs工作组,专门负责按病种付费制度的研究。

在推行临床路径管理的初期,人民医院遇到了诸多困难。

首先是临床路径执行不便,既加重医生和护士的工作负担,又难以确保较高的执行率;其次是难以触及复杂的病例;第三,文件系统复杂。此外,纸质版临床路径缺少病种信息集成和分析,且监管滞后。

“为解决这个问题,我们花了两年时间建立了一套学习型临床路径管理应用信息系统。”北大人民医院院长王杉告诉本报记者,这套管理系统将工作流程表格化、医嘱信息菜单化,为治疗、护理及质量监控建立了一个信息平台。

根据国际管理经验,实行DRGs后,还可能出现医生诱导患者住院、手术,或者分次诊疗赚取不正当利益等行为。王杉介绍,北大人民医院针对这个问题建立了全程质控系统和与收支结余脱钩的绩效奖励措施。

质控系统包括事前提醒、事中监测和事后检查三个部分,共设88个质控点。例如对三日确诊、术前住院日、医院感染等指标可及时采集、反馈,实现环节控制。而在考核方面则建立了个性化的以工作效率为主的考核指标和考核周期。例如,内科系统主要考核出院人次与主要病种出院人次。

医院、医保利益需调整

按病种付费需要医院利益再调整,医疗保险部门的权力和利益也需改变

按病种付费需要医院在技术方面做大量的准备工作,也需要对医院与医保部门之间关系进行重构。

中国经济体制改革研究会公共政策研究中心的研究报告指出,按病种付费需要医院的利益再调整,也关系到医疗保险部门的权力和部门利益的改变,因此按病种付费改革需要相关部门的密切配合。

“确定每个病种付费的标准非常关键。”周子君说,“一方面要达到合理控制医疗费用的目的,另一方面又要体现医疗服务和医务人员的劳动价值,鼓励他们的积极性。”

前述研究报告认为,医疗机构和医保部门之间的博弈过程,需要经过两三年乃至更长的时间才能实现均衡,不可能在短期内一蹴而就。

按病种付费制度改变了医保部门在按项目付费中后置的地位,朱恒鹏认为,该制度本身是强化了医保部门对医疗机构的监督作用。在此意义上讲,对医保部门提出了新的要求。