★求医经历

李先生，男，45岁，2007年5月因咽部不适到当地医院检查，诊断为声带息肉，行激光手术；半年后喉镜检查发现局部肿物复发，病理检查为鳞癌，行声带切除手术;一年后发现咽部肿瘤复发，行一周期新辅助化疗，两周后行全喉切除术及左上颈部淋巴结清扫术及气管切开术。术后行化疗及放疗，放疗期间患者自行中断，半年后气管造瘘口左侧出现3cm×2cm肿物，并出现溃疡，考虑复发；左颈部多发结节，考虑淋巴结转移，再次行颈部及造瘘口复发肿物广泛切除及胃咽吻合及胸大肌皮瓣转移修复，术后给予靶向治疗。

治疗中出现左侧颈部复发，患者及家属坚持要求手术，再次行右颈部肿物广泛切除术+胸大肌皮瓣转移修复术。术中发现右侧颈静脉有转移，广泛切除右颈部复发肿物。患者于2009年年底死亡。

★医患对话

患者问题：哪些因素可以诱发喉癌？

出诊医生：喉癌是发生于喉腔黏膜的恶性肿瘤，是常见的上呼吸道恶性肿瘤，喉癌好发年龄为50~70岁，男性较女性多见。喉癌按临床分期可分为四期，通常说的早期是指Ⅰ期、Ⅱ期，晚期指Ⅲ期、Ⅳ期。

喉癌常见的诱因包括吸烟、饮酒、病毒感染、慢性病变、职业与环境因素、抗氧化剂及微量元素摄入、性激素等。其中，烟草一直被认为是喉癌发生的重要危险因素，吸烟者患喉癌的危险为非吸烟者的18倍。男性吸烟10年以上、30支/天，喉癌发生相对风险增加30倍；戒烟后发生喉癌的危险度逐年减小，10~12年后，始能恢复到不吸烟者的风险度。

喉癌还跟饮酒量相关，普通饮酒者和酗酒者的喉癌危险性分别为不饮酒者的2.0倍和5.6倍。人类乳头状瘤病毒(HPV) 是已公认的引起多种皮肤和黏膜增生紊乱的病因媒介。职业因素包括石棉、木尘、黏结剂粉尘、焦油产品等，重工业集中的城市居民喉癌的发病率明显高于农村居民，表明大气和环境污染与喉癌发病密切相关。水果、蔬菜和乳制品对头颈癌有预防作用。慢性增生性喉炎，伴有长期吸烟史时应注意检查，而息肉样声带炎是异于慢性喉炎的疾病，多数情况下被认为是癌前病变。

患者问题：如何早期发现喉癌？

出诊医生：喉癌的主要临床表现为声音嘶哑，呈进行性加重，咽喉部异物感，吞咽不适，咽下疼痛，或伴刺激性咳嗽，痰中带血，肿瘤增大，堵塞喉部，常有呼吸困难、吞咽困难，颈部转移时可有颈部肿块。如果出现上述症状，或者局部症状迁延不愈，反复发生，或者是有大量吸烟、饮酒病史，射线暴露史，需要到专科医院就诊，明确诊断。现在喉癌的诊断需要活体组织病理学证实。

患者问题：喉癌有哪些治疗手段？

出诊医生：手术切除和放疗是治疗喉癌的两种最有效的根治方法；其他治疗方法还包括化疗、靶向治疗、生物治疗、中医辅助治疗等，也被称为综合治疗。多种喉癌部分切除术式的应用，提高了喉功能保留的比例。喉癌以鳞状细胞癌为主，对放射线比较敏感。

单纯放疗主要用于早期声带癌及因全身情况不宜手术治疗的患者，放疗能够保全喉的发音和呼吸功能，并且能够达到治疗的目的。手术切除和放疗的两者综合应用常优于单独应用。化疗、靶向治疗属全身性治疗，主要针对局部晚期、转移和复发患者。生物治疗、中医治疗等属于辅助治疗，用于手术前、后或与放、化疗联合应用。

患者问题：如何选择正确的治疗方法？

出诊医生：临床医师对手术方案的选择、制定差异很大，但总体上有参考的规范标准，与肿瘤分期密切相关。对于早、中期喉癌，可行单纯放疗或支撑喉镜下声带癌切除术，属于微创手术，没有颈外切口，不用行气管切开。但是，单纯腔镜微创手术切除并不能收到完全根治肿瘤的效果，必须术后补加放疗。

中晚期喉癌需行综合治疗。在确定肿瘤性质和分期的基础上，根据需要给予新辅助化疗、放疗及靶向治疗。这阶段喉癌手术切除方法有半喉切除术、3/4喉切除术以及全喉切除术并行术后发音重建，这些术式的应用改善了患者术后喉功能状况。下咽、食管广泛累及的晚期喉癌，需行胸大肌皮瓣修复或胃塑形后代食管修复，可以挽救患者生命，改善术后生存质量，使患者术后可经口吃饭。

患者问题：什么样的喉癌适合微创手术？

出诊医生：微创手术适用于原位癌及单侧T1病变。这种术式不需颈外切口，给病人带来的痛苦小。对一些向深部侵犯广泛，特别是肿瘤范围大者术后复发率高，对手术医师要求较高。对浸润性喉癌应辅以术后放疗，否则会对预后产生很大的负面影响。像李先生如果在第一次或第二次手术后实施放疗，就不会是那样的结果了。

患者问题：喉癌术后喉功能可以保留吗？术后发音怎么样？

出诊医生：喉癌部分后切除术能够保留喉的部分功能，大多数患者需气管切开，通过气管套管呼吸，可能为数天到数月不等。堵住气管套管后患者能正常呼吸24小时以上，才能拔除气管套管。气管套管的拔管率在70％~80％。部分喉切除术患者大部分术后语言可达到应用水平，交流无困难。术后讲话应尽早(10~14天)，积极锻炼说话，3个月左右一般可收到应有的发音效果。全喉切除术后一般需发音重建或辅以发音工具才能发音。

患者问题：全喉切除术后的发音方法有哪些？

出诊医生：全喉术后患者语言功能重建多年来一直被广泛关注，目前全喉术后发音方法主要有咽食管发音、手术发音和人工喉发音。

手术发音的效果一般较理想，是比较流行的发音重建术式，主要指气管食管瘘发音。功能性气管食管瘘发音重建术效果良好，手术操作简单，可与喉癌切除术同期完成，发音容易，不需要特殊训练，发音效果持久，术后并发症少。咽食管发音是自然、方便、符合生理要求的语言康复方法，需要长时间练习，训练成功率不理想。人工喉发音利用电池震动电子喉的鼓膜，为金属音，需用手把持，价格较昂贵。

患者问题：喉癌的预后怎么样？

出诊医生：喉癌5年无瘤生存率相对较高，接受正规根治性治疗的喉癌患者的治愈率在50%~70%。因患者就诊早晚不同，治疗效果差别很大。因此，发现不适及病变应及早就医，以期做到喉癌早期诊断和治疗。生活中，戒除烟、酒，减少电离辐射接触，避免精神过度紧张及抑郁，喉癌是能够预防并取得良好预后的。

针对喉癌的治疗，我院采取多学科协作，专门成立了头颈肿瘤联合门诊，由颌面耳鼻喉肿瘤科、甲状腺颈部肿瘤科、超声诊断治疗科、放射科、放射治疗科、病理室、淋巴瘤内科等核心科室组成，可以为患者提供全方位、一站式的个体化诊疗方案的制订。