新农合人均15元购买大病医保

“异地结报”仍存待解难题

卫生部部长陈竺在21日召开的全国基层卫生与新农合工作会议上说，2013年新农合人均筹资水平提高到340元左右，参合率保持在95%以上，政策范围内住院报销比例达到75%，实际补偿比力争提高5个百分点，全国平均达到60%左右，县乡两级实际住院补偿比分别达到60%和75%等标准。此外，今年我国还将加快商业保险机构参与新农合经办服务，开展利用人均15元左右的新农合基金购买大病保险试点。

对此，业内人士指出，城乡居民医保水平差距逐渐缩小为将来城乡医保制度并轨奠定了基础。但当前基层卫生和新农合仍然面临众多困难和挑战，新农合的推进需要循序渐进，还需要解决好“异地结报”和农民最关心的大病医保的问题。

标准

人均筹资水平提高

陈竺介绍说，2012年，全国参合人数达8.05亿，参合率98%，人均筹资水平达300元，最高支付限额逾6万元。据初步统计，全国有15亿人次享受到新农合补偿，农民住院自负费用占人均年收入的比重从2011年的28%下降到24%。超过80%的统筹地区积极推进支付方式改革，77%的地区开展了省内异地就医即时结报。以省为单位全面推开儿童白血病等8类大病保障工作，并将肺癌等12类病种纳入大病保障试点范围。有99万名患者获得重大疾病救治保障补偿。

事实上，新农合政策自2003年实施至今筹资标准不断提高，从最初的30元/年/人，提高至2012年的300元/年/人，其中政府补贴部分从10元提高至240元，而个人缴费只从10元提高到60元。

对此，首都经济贸易大学教授庹国柱在接受记者采访时预计，目前340元的人均筹资水平可能在一两年之内就提高到400元，“十年间筹资已经增加了不止十倍，说明政府在农村的医疗保障制度方面确实下了真功夫。”

逐步提高的筹资比例也意味着新农合的保障水平越来越高。庹国柱表示，新农合第一次报销的比例达到75%，相比于此前50%左右的水平大大提高，而农村医保和城镇医保的保障水平差距逐渐缩小，也为将来最终的城乡并轨奠定了非常好的基础。

此外，对于正在逐步推开的城乡居民大病医保政策而言，新农合筹资水平和保障水平的提高也为其顺利实施增加了便利。按照政策安排，用于城乡居民大病医保的资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中按照一定比例或额度划出，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金。因此，新农合资金的结余状况直接影响到大病医保的经营和保障水平。“目前已经有资金宽裕的省份在大病医保中不设上线，对参加新农合的农民而言是一个福音”，庹国柱说。

但陈竺同时指出，当前基层卫生和新农合仍然面临众多困难和挑战，基层医疗卫生队伍服务能力不高、基层运行机制不完善、新农合和基本公共卫生服务保障水平较低等问题还比较突出，部分地方乡村医生补偿落实不到位。因此，今年在继续巩固完善新农合制度的同时，要加强基层医疗卫生人员培训，推动全面落实乡村医生补偿政策，积极研究解决乡村医生养老问题，加强基层信息化建设；要完善人事分配制度，加强对基层医疗卫生机构的考核；要继续推动落实国家基本公共卫生服务项目，人均基本公共卫生服务经费由25元提高到30元。

难题

“异地结报”资金统筹待解

陈竺指出，2012年超过80%新农合的统筹地区积极推进支付方式改革，77%的地区开展了省内异地就医即时结报。

2月6日下发的《国务院批转发展改革委等部门关于深化收入分配制度改革若干意见的通知》提出，“稳步推进职工医保、城镇居民医保和新农合门诊统筹”，“全面实现统筹区域和省内异地就医即时结算”。随着城镇化的推进，将有越来越多的农民离乡进城。实现新农合的县市省乃至全国的“异地结报”势在必行。

但是，新农合77%的省内异地就医即时结报比例相对于城镇职工基本医疗保险还是相对偏低。不仅如此，记者发现，新农合“跨省直报”进一步推广也面临不少困难。比如，异地报销“被垫付方”顾虑重重。农民工户籍所在地的医保部门有三大顾虑，一是资金安全；二是医保水平差异；三是运行成本问题。安徽省望江县卫生局副局长宋树春说：“外地医院先垫付，然后找我们来结算，这个过程中，我们对公立医院比较放心，但对一些民营医院比较谨慎。同时，看病报销标准和水平两地存在明显差距，这也增加了异地看病报销操作难度。”

“异地就医即时结报比例的提高有一个过程，存在诸多难以控制的因素，除农民群体流动性大之外，资金统筹层次较低也造成了操作上的困难。”庹国柱表示。

据悉，2012年新农合基金监督各地查处新农合问题涉及金额1110万元，受党纪政纪处分和其他处理258人，刑事处分22人。因此，不少省市提出了加强新农合基金管理的政策。比如，河北省石家庄市提出，各县(市)要加强基金收支预算管理，防范基金风险，提高使用效率。各经办机构要规范票据管理和资金划拨流程，不得以现金形式支付补偿款。

如何推进并监管新农合参保农民异地就医“实时实地”报销？

北京大学医学教授、卫生部新农合技术指导组专家吴明认为，既要加强监管，严守资金安全这条“红线”，又要积极支持，逐步解决短期和中长期问题。基层干部表示，应进一步提升对“跨区域联网”工作的支持。点对点的突破还属“小打小闹”，实现更大范围的联网，需要上级政府部门在政策对接、人员配备、信息系统建设维护等方面予以更多支持。

试点

大病医保引进商业保险

全国基层卫生与新农合工作会议还提出，今年我国还将加快商业保险机构参与新农合经办服务，开展利用人均15元左右的新农合基金购买大病保险试点。

自2002年新农合制度试点开始，部分商保机构参与到新农合制度的建设中来，并不断发展、完善，逐步形成了以江苏江阴、河南洛阳、福建晋江和广东番禺为代表的商保机构参与新农合经办服务的管理运行机制，取得了医院、政府、商保机构的共赢。

卫生部副部长刘谦表示，委托商保机构参与新农合经办服务具有多重优点，一是有利于基本医疗保障管理和经办适度的分开，既有约束，又有协同，使服务的质量和效率都有所提高。二是有利于新农合基金的监管能力和统筹层级的提高。我们新农合有一个经办队伍，但是这个经办队伍又要搞经办服务，还要搞监管，人力明显不足，现在经办服务交给了商保机构，新农合队伍更多是搞政策制定和实施监管，所以它的监管力量得到了加强。三是有利于方便参合人员，提供这个服务。商保机构的网络健全，可能更有利于异地结算。

但是，随着大病医保制度的迅速铺开和参保人数的增加、医疗服务标准、医药价格增长等因素影响，商业机构医保赔付金额肯定会增长迅速。较快增长的医疗费用与相对较低的保费水平必然形成了落差，商保机构的日子可能比较难过。

中国人寿太原分公司相关负责人表示，大病医疗保险经营是世界性难题，“一年行、两年平、三年停”是国内大病医疗保险的真实写照，同期承办大病医保的商业保险公司，绝大多数选择了退出，坚持下来的寥寥无几。

太原市人力资源和社会保障局副局长欧阳湘晋在接受记者采访时表示，大病医保引进商业保险合作的方式，实际上是风险共担，而非把风险转嫁给保险公司。商业保险公司原则上自负盈亏，但在参保人数逐年增加和医药费用急速增长的情况下，或者当某些条款遇到特殊情况时，政府有必要按照实际情况调整政策，以保证商业保险公司在正常情况下做到保本微利。

但欧阳湘晋同时指出，因为保险公司管理不到位而造成的亏损，应该明确责任，政府不予承担。“应建立不同于一般保险业务的模式，建立专项基金，以适当的工作经费完成任务，减轻政府压力。”