当眼神有些飘忽、身形邋遢的王亚洲前来自首时，江苏省沭阳县刑警大队周燕第一反应:“要来大案子了。”

2013年6月17日晚，王亚洲在家将其母亲杀害。因其有精神病史，经鉴定无刑事责任能力，随后被强制医疗。这是周燕接触过的第一起强制医疗案件。

“有种第一次吃螃蟹的感觉。”周燕告诉记者，办案难题一个接一个，比如，用什么样的法律文书问题。“由于当时沭阳没有任何关于强制医疗的相关文书，市里、省里也尚未下发统一规范文件。发现北京市公安局曾发过规范文件，只好直接拿过来用了。”

有此感受的，不止周燕一个。修改后刑诉法实施一年多以来，全国各地如雨后春笋般冒出了诸多的“强制医疗第一案”。但记者在采访中发现，司法实践中出现了很多操作性难题。困惑人群除了公安部门，还有检察院、法院，甚至包括精神病院。

强制医疗:从行政化到司法化

中国人习惯将王亚洲这类具有暴力行为的精神病人称为“武疯子”。有媒体援引过一组数据称，我国精神疾病发病率已近千分之十三，其中三分之一有主动攻击倾向，最近每年精神病人的肇祸案都超过1万件，其中三分之一是杀人、伤害等严重暴力案件。经鉴定确认无刑事责任能力的精神病人，不需要承担刑事责任，但为了避免其对社会造成危害，通常将他们送进精神病院进行强制医疗。

但强制医疗一直备受争议:一方面是“武疯子”对正常社会秩序的危害性，另一方面则是屡屡出现“被精神病”的案例。这样的背景下，2012年修改的《中华人民共和国刑事诉讼法》在第五章特别程序中，特增加了一章来专门规定“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”。随后“两高”和公安部有关刑事诉讼法配套规定中，也对此作出了进一步的规定，基本完善了强制医疗司法程序的框架设计。这被学界公认为，我国强制医疗从“行政化”走向“司法化”。

然而，几个简单的条文，并不能完全解决强制医疗过程中面临的种种问题。

对象范围:还应再扩大?

对很多一线办案检察官来说，处理限制刑事责任能力的精神病人案件早已是轻车熟路:他们大都被送进带有监护措施的普通监狱。浙江省嘉兴市南湖区检察院公诉科科长吴伯琼办理过多起此类案件，但第一次接触无刑事责任能力的精神病人强制医疗案件时，她有些疑惑:限制刑事责任距离无刑事责任到底有多远?

在吴伯琼看来，有些限制刑事责任的精神病人比无刑事责任的一些人可能更具有暴力倾向。“这些人判个几年出来了，可能会带来更大的灾难。”

对此，南湖区检察院办公室主任邵志强感触颇深。他记得，20多年前，当地发生过一起精神病人杀人的案子，此人后来因限制刑事责任被判刑，出狱一年后又将两个小孩子杀死。

“限制刑事行为能力的精神病人，重返社会后，随时可能成为爆炸的哑弹。”陕西省西安市安康医院副院长朱建彪解释说，从精神鉴定的角度来说，限制刑事责任行为和无刑事责任行为的界限模糊，不能说哪一种更具有社会危害性。

目前，我国刑事诉讼法强制医疗的对象仅限于依法无刑事责任能力的精神病人。北京师范大学法学院教授卢建平认为，我国强制医疗对象狭窄，应该将限制刑事责任能力的精神病人、不具有受审能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇祸行为的精神病人以及未危害公共安全和未严重危害公民人身安全肇事、肇祸精神病人，一同纳入强制医疗范围。

司法鉴定:监管不力

2013年2月27日，杨鑫杀人强制医疗案在嘉兴市南湖区法院开庭审理。

庭审中，被害人王稼祥的母亲撕心裂肺的哭声，几次让庭审没办法继续。让她最不能接受的就是那份证明杨鑫无刑事责任的鉴定意见。

“白白死了，连一分钱的赔偿也没有。”杨鑫的办案检察官钱晓磊介绍说，目前法律没有规定强制医疗程序中的民事调解部分，实践中，多数被害人家属得不到赔偿。

以江苏省宿迁市为例。该地区已处理的4件强制医疗案件中，无对被害人进行赔偿的案例，也均未提出刑事附带民事诉讼或单独提起民事诉讼。“因强制医疗程序中没有刑事附带民事诉讼与自诉的规定，在实践处理中一般并不告知被害人有权提起刑事附带民事诉讼;如被害人单独提起民事诉讼，则需要承担额外的诉讼成本。”宿迁市检察院一检察官说。

据介绍，被害人家属得不到赔偿，便不断对鉴定意见提出异议。即使重新鉴定，只要结果不变，被害人家属仍不会在告知书上签字。

除了家属主观不能接受鉴定外，鉴定本身也有很大的不确定性。多年从事司法精神鉴定的专家朱建彪表示，目前我国鉴定机制尚不健全，精神病鉴定缺乏统一、科学的标准。他解释说，在我国，不管哪家的鉴定专家出具的鉴定意见在法律效力上都是一样的。而司法精神鉴定最根本是靠鉴定人员的主观判断，即使同一诊断标准下，两个鉴定人员的认识差异也会导致不同的鉴定结论。“这也是为什么不同机关委托或指派的鉴定单位出具的鉴定意见常常彼此矛盾，互相冲突。”

“司法鉴定行业基本上成为监管盲区。”朱建彪认为，目前司法精神鉴定乱象，与缺乏监管不无关系。“这些问题无疑会极大地制约强制医疗程序的运转。”

执行:公安不能承受之重

2014年2月11日，记者在河南省中牟县安康医院见到了暴力伤人的“无名氏”———刚收案时，这位女肇祸者说不出自己名字，也无任何可供警方查询的线索，于是，此案一开始就被定为“无名氏案”。

据安康医院院长陈延会介绍，和两个月前送进来时相比，“无名氏”的精神状态好了很多，能跟人做简单交流，但说话含混不清。记者问她叫什么，她在纸上写出“唐彩云”字样。

据了解，中牟县安康医院是当地经卫生局批准的唯一一家精神病专科医院。虽称作安康医院，但却是一家私营的医院。该医院去年6月开业，目前收治了50多名病人，医院享受很多优惠政策，“像精神疾病费用超过2000元的一般能报销80%以上。”

“无名氏”已住院3个月。她虽自称唐彩云，但其户籍地、身份证号码、民族、文化程度均不详。由于法定代理人不能到场，案件无法开庭，已经超出了法律规定的“一个月以内作出强制医疗的决定”。法院的强制医疗决定迟迟未下，费用成为负责执行的公安机关的难题。

民警李永恒告诉记者，“无名氏”前两个月费用是他们从办案经费中贴补的，其后“我们跟案发地所在的狼城岗镇镇政府商量，让镇政府负担”。至于接下来的漫长治疗期费用如何解决，恐怕还要走一步看一步。

“没有哪个规定说，我们应该把病人送去哪儿进行临时性保护措施。”周燕说，因为沭阳县并没有安康医院或其他强制医疗机构，他们也选择将等待强制医疗决定的病人放在普通的精神病医院———沭阳脑科医院，跟强制医疗场所为同一个地点。“对王亚洲进行临时性保护措施的费用，是由王亚洲所在的乡镇出的，强制医疗的费用我都不知道是哪里出的，医院院长说国家会给钱，给多少，不清楚。”

强制医疗的精神病人的执行工作包括精神病人的强制押送和强制医疗的具体治疗。关于强制医疗的执行问题，刑诉法解释仅笼统规定公安机关在收到法院的强制医疗决定书和执行通知书后负责送交强制医疗，但具体的强制医疗机构是专门性质的安康医院或是普通的精神病医院，刑诉法及解释却无明确具体规定，更没有明确费用出处。

记者调查多个基层办案单位发现，目前经费问题，多由公安部门先行解决。

诊断评估报告:飞越疯人院的通行证?

2014年3月3日，被强制医疗7个半月的陆燕，经嘉兴市南湖区法院决定解除强制医疗。

嘉兴市南湖区检察院公诉科副科长陈婷表示，从目前法律的规范来看，如果被强制医疗病人家属向法院提出解除申请，强制医疗机构也作出可以出院的诊断评估报告，经法院决定，强制医疗便解除。

但这样的解除，让陈婷心里很没底。嘉兴市南湖区法院刑庭庭长杨志勇也表达了纠结的心情:“法律没有规定诊断评估报告的标准。对于能否解除，我们也只能根据医院的判断，如果医院认为被强制医疗人病情治愈，可以出院，我们似乎也没理由不解除。”杨志勇说，他们担心的是，陆燕被解除强制医疗后再次发生暴力案件，那么解除算不算错了，到时候又应该追究谁的责任?

刑事诉讼法第288条规定，强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。被强制医疗的人及近亲属有权申请解除强制医疗。

“定期是多长时间评估一次，评估标准又是什么?一系列问题法律都没有明确规定。”朱建彪补充说，“不具有人身危险性”的评估在实际操作中很难实现，“精神疾病具有反复性，发作诱因很多，没有一个精神病治疗专家，可以保证一个暴力型精神病人不具有人身危险性。”

“应该明确继续危害社会可能性的具体评估标准。”宿迁市检察院的一名办案人员告诉记者，有些被强制医疗人因为难以评估其社会危害性，法院不敢擅自决定解除，导致能解除的人仍旧关在精神病院。“一个恢复良好的精神病人，仍旧长期关在精神病院，等真有出来的一天，人也就废了。”

解除:“无主”精神病人何去何从

“法院决定解除强制医疗，也并不意味着解除能真正完成。”朱建彪说，对于解除决定通过何种程序落实，法律并未规定。比如，解除决定后如何完成解除，由哪个部门去执行，谁来接收，如何完成等，目前规定均未涉及。

西安市安康医院副院长蒋峰介绍，2013年之前强制医疗的人，有的已经符合离院条件，但因为被强制医疗的人没有监护人或原监护人身份消失、自己又没有经济生活来源，导致无法出院。“现在我们医院尚未有解除的案例，但未来强制医疗解除也会遇到上述难题。再如，如果有监护人，但因种种原因，人家不便、不愿接收，也需要在完成移送方面需要规定具体措施办法。”

目前，我国的强制医疗是无期限强制。而治愈经验表明，精神病平均有效的治疗期间大约为三年，最长不超过五年。“若不出去而永久留治，强制医疗机构接收精神病人数量将累积增大、负荷严重。”陕西省西安市长安区检察院监所科科长李建民认为，应该由政府建立专门场所进行收容，对5年以上的治疗无望精神病人由民政部门牵头、社区卫生机构负责，监控精神病人服药、接受治疗。

监督:病人说受了虐待可信吗?

每过一段时间，西安市安康医院强制医疗病区都会有两名检察官前来“巡视”，跟病人聊聊天。

他们来自西安市长安区检察院监所科。2012年底，西安市检察院在安康医院成立派驻检察室，由长安区检察院代执市院执行监督工作。主要工作包括对被强制医疗的精神病人医疗状况、强制医疗机构的诊断评估进行监督。

“修改后的刑事诉讼法第289条明确规定了检察机关对强制医疗的监督职权，但对于监督的范围、方式、途径、法律效果等问题却没有涉及。”李建民说，被强制医疗的精神病人在强制医疗期间其身体检测、治疗、用药、生活保障等方面没有系统的规范和程序要求，缺少配套的具体实际操作性的实施细则。“目前除了一些程序上的内容监督外，对于执行的具体过程很难有效监督。”

江苏省启东市检察院高飞认为，作为新增的一项特别诉讼程序，若没有切实有效的具体操作性规范，不仅会制约程序本身功能的发挥，还可能会因为“无章可循”，导致程序虚置。同时，由于具体执行监督的检察官没有专业医疗知识，对于强制医疗机构出具的诊断评估报告，不能评判其合理性。

李建民告诉记者，自2013年1月至今，派驻检察室在检察监督中发现有5人不符合刑诉法规定，其情形主要为精神病人的原有行为后果未达到犯罪程度，其中1名是法院以前作出了强制医疗裁定的。对该名病人如何处置，至今没有找到解决办法。

“法律未规定对强制医疗执行中的特殊事宜的处置办法，如决定强制医疗的人员入院时出现危及生命安全的其他疾病、患有严重传染性疾病、怀孕或者哺乳自己不满一周岁婴儿的，安康医院不能收治，是否应提请法院改变决定等相关程序，应在法律中作出规定。”李建民补充说。

“从条文规定来看，强制医疗程序兼具司法特点和行政特征，保留了较强的‘行政性’色彩，尚未完全纳入诉讼的轨道，其表现为一是被决定强制医疗的人、被害人及其法定代理人、近亲属对强制医疗决定不服的，只能向上一级法院申请复议，而复议不等于‘上诉’，是一种典型的行政性程序。这种情形会导致监督效力不稳定。”高飞说。