建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是医改攻坚阶段的重头戏，也被视作是缓解群众看病难、看病贵的治本之策。然而，构建分级诊疗体系，涉及医疗服务体系合理布局和功能定位、医保支付方式改革和医疗服务价格调整以及群众就医习惯的改变等，并非易事。在日前召开的2014年全国卫生计生委主任专题研讨班上，一些改革先行者分享了各自的探索和思考。

部门联动为分级诊疗铺路

“青海省的经验是，把实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来。”青海省卫生计生委主任张进京说，2013年9月，青海省政府连续印发《关于进一步做好合理支出医疗费用意见》、《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》、《青海省基本医疗保险支付方式改革方案》3个文件。从2013年10月1日起，青海省四级医疗机构全面实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制。

按照该省转诊审批程序，住院患者转诊时，一级医疗机构由单位负责人签字盖章，二级及以上定点医疗机构则需填写《转诊证明》，由患者的主治医生签字，医疗机构医保办公室审批盖章。当患者转回下一级医疗卫生机构进行治疗和康复时，将取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗。

青海省严控转诊率，规定三级医院省外转诊率不得超过5%。，并根据不同区域医疗机构的服务能力和水平，将全省一级、二级定点医疗机构的转诊率按区域进行划分：西宁市、海东市不得超过65%和20%，海北、海南、海西州不得超过70%和25%，黄南、果洛、玉树州不得超过80%和35%。分级诊疗制度实施9个月后，该省三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升10%和6.5%。

分级诊疗与医保、价格联动，同样是江苏省的做法。江苏省卫生计生委主任王咏红表示，2011年，该省6个部门联合制定了《江苏省关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》，通过拉开基层与城市三级医院之间的报销差距，适当拉开不同级别医院的价差，促进患者合理分流。目前，该省基层就诊报销比例普遍比三级医院高20%左右，基层医疗卫生机构价格总体水平比县级医院低50%以上。在镇江等已实行城市公立医院价格改革的地区，县级医院价格水平比三级医院低20%以上。

浙江省杭州市卫生计生委主任滕建荣说，该市今年上半年出台了发展医疗、养老、护理一体化智慧医疗服务政策，意在为建立分级诊疗体系提供驱动力。该市提出，建立基层医疗卫生机构全科医生签约服务模式和引导分级诊疗的医保政策、财政政策和物价政策，让更多的居民选择首诊在社区。比如，对经考核认定的有效签约服务实施财政补助，对开展签约服务的社区卫生服务机构医保年度控制总额与服务量同步增长，降低签约参保人员门诊医保起付标准，明确签约服务出诊及家庭巡诊的服务价格标准。

上下协作共享优质资源

王咏红介绍，江苏省形成了医疗集团、医疗联合体、县乡村一体、委托经营管理、对口支援等主要协作模式，全省已有医疗集团40多个，全省125家三级医院对口支持全部274家县级医院，1291家乡镇卫生院和3080家社区卫生服务机构实现对口支援全覆盖，稳定的双向转诊关系已经形成。各级政府均将公立医院对口支援、分工协作所需支出纳入财政补偿范围，仅省级财政就设立了每年1000万元的专项补助。2014年上半年，全省基层医疗卫生机构诊疗人次占总数的55.01%，86%的新农合住院病人在县域内治疗，最高的已达97%。(下转第2版)(上接第1版)
在杭州市，优质医疗资源的持续下沉为建立分级诊疗体系奠定了基础。滕建荣表示，该市建立了省级、市级医院与县级医院紧密型合作办医模式，省级、市级医院长期下派管理及技术团队全面参与托管医院的运行管理，提升托管医院的管理水平和业务能力。市属医院每托管一家医院，市政府就给予每年100万元经费支持。该市还实施了县域中心镇医疗服务能力提升工程，市级医院已在中心镇设立分院12家，县级医院在中心镇设立分院14家。

杭州市还在6个主城区，依托4家市属三甲医院和45家社区卫生服务中心，建立临床影像、心电会诊中心等四大中心，在7个县(市)的县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、心电等五大中心。该市正在建设全市统一的双向转诊平台，今年10月底前，所有市属医院将向主城区社区卫生服务中心完全开放普通门诊和专家门诊号源。

江苏省还先后制定《医疗机构设置规划指导意见》和《江苏省三级医院设置规划(2012~2015)》，明确了不同等级医院的功能定位。“近年来，我们始终严控大医院规模，严格按规范办理床位变更，目前我省没有一家超大规模医院，三级综合医院中疑难、复杂、危重病例占70%左右，四级手术占40%以上。”王咏红说。

为基层服务能力提档升级

要实现首诊在基层，提高群众对基层医疗卫生机构的信任度至关重要。

江苏省在2009年全省所有基层机构达到国家标准的基础上，从2010年起，省财政每年安排2.3亿元，实施提档升级工程。该省已建成281家省示范乡镇卫生院和220家省示范村卫生室，94%以上的社区卫生服务中心达到省定建设标准，建成省示范社区卫生服务中心264家、国家示范中心28家。该省实施了基层人才“百千万提升计划”，全省基层机构已实现全科医生全覆盖，其中88%的基层机构有2名以上全科医生。王咏红介绍，该省正在筹划实施卫生人才强基工程，即每年为基层培养1000人、招录1000人、培训1000人、支援1000人、选拔1000人，进一步提升基层人员水平。

江苏省出台了高于全国二级甲等综合医院标准的《县级综合医院评价标准与细则》，全面推进县级医院标准化、规范化建设。近两年，省财政投入3.6亿元，大力实施科教兴卫工程和高层次卫生人才工程，县级医院建成市级临床重点专科263个、建设单位30个，建成省级临床重点专科3个、建设单位2个。

滕建荣表示，为了提升基层医疗卫生机构的服务能力，杭州市始终强调基层医疗卫生服务机构的标准化、规范化建设。该市社区卫生服务中心(乡镇卫生院)市级标准化率达95%以上，共有13家全国示范中心、33家省级示范中心和167家省级规范化中心。