近期，《新英格兰医学杂志》在线发表了一篇关于急性上消化道出血患者内镜检查时机的研究。

研究表明，急性上消化道出血是最常见的急症。英国国家审计报告估计急性上消化道出血后，院内总的粗死亡率为10%。内镜检查可以确定出血源，也可以对活动性出血病变进行止血治疗。对高危病变进行内镜下止血治疗能够止血，并降低进一步出血风险和手术需求。为了评价紧急内镜检查可否改善进一步出血或死亡风险高的患者的结局，我们将有急性上消化道出血的明显表现并且Glasgow-Blatchford评分≥12分（评分范围为0～23分，评分较高表示进一步出血或死亡的风险较高）的患者随机分组，分别在消化科会诊后6小时内（紧急内镜检查组）或6～24小时（早期内镜检查组）接受内镜检查。主要终点是随机分组后30日内的全因死亡。

研究结果，从2012年7月至2018年10月，共计4,715例急性上消化道出血患者接受了筛选；598例的Glasgow-Blatchford评分≥12分，516例被纳入本试验并被随机分组（每组258例）。紧急内镜检查组158例患者（61.2%）和早期内镜检查组159例患者（61.6%）的出血来源是消化性溃疡，两组分别有25例患者（9.7%）和19例患者（7.3%）的出血来源是食管胃底静脉曲张。

在紧急内镜检查组中，3例患者未接受内镜检查（1例因腹主动脉瘤曾于近期接受腔内修复术，并在内镜检查前发生了心脏停搏，1例有急性肺水肿，1例拒绝接受内镜检查），6例在消化科会诊后6小时之后接受了内镜检查。在早期内镜检查组中，5例患者未接受内镜检查（4例在内镜检查前死亡[2例死于持续出血，1例死于急性冠状动脉综合征，1例死于胸主动脉瘤破裂]，1例拒绝接受内镜检查）。早期内镜检查组的20例患者（7.8%）因下列新发出血表现接受了紧急内镜检查：11例患者因低血压，6例因呕鲜血，2例因鲜血黑粪，1例因血红蛋白水平显著降低。早期内镜检查组3例患者在消化科会诊后24小时之后接受了内镜检查。

在紧急内镜检查组和早期内镜检查组中，从就诊至消化科会诊的平均时间（±SD）分别为7.4±6.2小时和8.0±7.1小时，从消化科会诊至内镜检查的平均时间分别为2.5±1.7小时和16.8±6.8小时。因此，在紧急内镜检查组和早期内镜检查组中，从就诊至内镜检查的平均时间分别为9.9±6.1小时和24.7±9.0小时。在紧急内镜检查组中，72例患者（27.9%）在就诊后6小时内接受了内镜检查，124例患者（48.1%）在12小时内接受了内镜检查（图S3B）。两组患者接受胃肠科会诊的时钟时间相似。紧急内镜检查组255例患者中的96例（37.6%）和早期内镜检查组253例患者中的17例（6.7%）在下午6点至早上5∶59之间接受了内镜检查。

两组在随机分组后30日的全因死亡率无显著差异。紧急内镜检查组23例患者（8.9%）和早期内镜检查组17例患者（6.6%）死亡（风险比，1.35；95%CI，0.72～2.54；P=0.34）。两组的死亡率差异为2.3个百分点（95%CI，－2.3～6.9）。在紧急内镜检查组的23例死亡和早期内镜检查组的17例死亡中，分别有5例和2例死于胃肠道出血。在两组的23例死亡和17例死亡中，分别有11例和8例患晚期癌症。

紧急内镜检查组155例患者（60.1%）和早期内镜检查组125例患者（48.4%）在第一次内镜检查期间进行了内镜下止血治疗（差异，11.6个百分点；95% CI，0.3～20.0）。紧急内镜检查组158例溃疡患者中的109例（68.9%）和早期内镜检查组159例溃疡患者中的81例（50.9%）接受了针对出血性消化性溃疡的内镜下止血治疗（内镜下观察到的消化性溃疡的出血特征见图S2）。在消化性溃疡患者中，我们观察到紧急内镜检查组105例患者（66.4%）和早期内镜检查组76例患者（47.8%）存在有活动性出血或可见血管的溃疡。在接受手术（紧急内镜检查组2例和早期内镜检查组1例）或血管造影治疗（分别为3例和2例）的患者数量方面，两组无显著差异。

紧急内镜检查组和早期内镜检查组的住院时长无差异（两组的中位数均为5日），此外两组中送入重症监护病房的患者数量（分别为4例和3例）、接受输血的患者百分比（89.5%和90.7）以及输入的浓集红细胞的平均单位数（两组均为2.4个单位）均相似。

我们进行了一项事后分析，旨在研究患者接受内镜检查的时钟时间与终点（进一步出血和死亡）之间的关联。我们分析了紧急内镜检查组患者在工作时间（早上6点至下午5∶59）接受内镜检查后和在工作时间以外（下午6点至第二天早上）接受内镜检查后的终点。在上述两个时间段接受内镜检查的患者之间，发生进一步出血的百分比和死亡的百分比均无显著差异（在工作时间接受内镜检查和在工作时间以外接受内镜检查的患者中，进一步出血的百分比分别为10.7%[17/159]和10.4%[10/96]；死亡的百分比分别为7.5%[12/159]和10.4%[10/96]）。在早期内镜检查组中，在随机分组后6小时内接受内镜检查的15例患者和在随机分组后6～12小时接受内镜检查的44例患者中，分别有4例（26.7%）和3例（6.8%）在30日内死亡；在随机分组后12小时之后接受内镜检查的194例患者中，6例（3.1%）死亡。

在另一个类似研究中,结合本组病例分析,上消化道出血急诊胃镜下常见病因依次是消化性溃疡(40.25％),食管胃底静脉曲张破裂出血(35.17％),急性胃黏膜病变(11.86％),贲门及胃恶性肿瘤(6.36％)。与既往全国消化年会报道的上消化道出血急诊胃镜检查证实的病因一致。但总有效率及止血率较国内同类医院报道偏低,考虑与我院内镜水平偏低、器械较旧及可供选择治疗手段有限有关。

消化性溃疡仍为上消化道出血的首要原因,本组占40.25％,年龄分配男女差别不大,平均年龄为31岁,但以青年人多见。食管胃底静脉曲张次之,本组占35.17％,男性占绝大多数,平均年龄49岁,主要与肝炎病毒感染、长期酗酒有关,16例套扎术后5例再次出血,套扎术后再出血率31.25％,而三腔二囊管压迫6例仅有1例再次出血,成功率较高,提示传统三腔二囊管压迫止血法对于食管胃底静脉曲张破裂出血仍不失为一种十分有效的方法。急性胃黏膜病变平均年龄41岁,男性多见,原因多与合并心脑血管疾病服用非甾体类消炎药(NSAID )、肾上腺皮质激素及酗酒有关,由于急性胃黏膜损害常于出血后 24—48h内黏膜常修复如常,急诊胃镜检查可明显提高急性胃黏膜病变的检出率,本组检出率为11.86％,低于全国水平,可能与急诊胃镜时机把握及检查水平差异有关,但不难看出急性胃黏膜病变仍为上消化道出血的重要病因之一。贲门及胃恶性肿瘤今年发病率逐渐攀升,与饮食结构不合理、HP感染、酒精摄入有很大关系,本组15例患者,平均年龄47岁,急诊胃镜均能一次性发现病灶,提示急诊胃镜对于胃恶性肿瘤出血有很高检出率,但本组中晚期肿瘤15例,未能发现早癌,提示对于有预警信号患者常规胃镜筛查仍十分重要。因Dieulafoy病有“全有全无”征,即出血间歇期内镜检查可无异常,本组一半Dieulafoy病病例 (恒径动脉破裂出血)需多次胃镜确诊,证实急诊胃镜检查可提高检出率,随着近年来对该病报道及关注逐渐增多,反映临床对Dieulafoy病的认识正逐渐提高,本组6例,占2.54％。Mallory—Weiss综合征 (食管贲门黏膜撕裂综合征)2例,占0.85％,均为酗酒后频繁剧烈呕吐导致,本组2例均见贲门撕裂部位附着血痂,提示黏膜撕裂愈合 较快,急诊胃镜检查可提高检出率 。

参考文献：

1.  Timing of Endoscopy for AcuteUpper Gastrointestinal Bleedinghttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1912484?query=featured_home

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