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休克是以微循环血流障碍为特征的急性循环功能不全综合征。具有组织血流灌注不足、全身细胞缺氧、代谢紊乱及体内重要器官损害等表现。

【病因及分类】

1低血容量休克由于全血、血浆或水的丢失，使有效循环血容量不足。包括：

（1）失血性休克：各种原因引起的大出血，如溃疡病、食管静脉曲张破裂，肝、脾破裂，异位妊娠破裂等。

（2）血浆丢失：见于大面积烧伤。

（3）脱水：见于严重呕吐、腹泻。

2心源性休克如大面积心肌梗死、严重心律失常、大块肺梗死等。

3血管性休克因广泛的末梢血管扩张，有效循环血量相对不足，若加上毛细血管通透性增加，血管内液外渗，则致有效循环血量绝对不足。如过敏性休克、感染中毒性休克的某一阶段。

【诊断要点】

1临床表现

（1）收缩压＜12kPa（90mmHg）或较原有收缩压降低4kPa（30mmHg）以上；脉压差＜267kPa（20mmHg）。

（2）皮肤冷、湿。

（3）意识障碍。

（4）尿量＜20ml/h。

（5）代谢性酸中毒。

2病情严重度

（1）轻度休克：血压正常或偏低，出现口渴、皮肤发冷、心动过速，此时血容量减少约10%。

（2）中度休克：血压降低，收缩压在8～1067kPa（60～80mmHg），脉压差小，出现器官灌注不足征象，尿量减少，心动过速，呼吸加速，此时血容量减少约20%～25%。

（3）重症休克：血压显著下降，收缩压＜8kPa（60mmHg），器官灌注不足更为严重。患者烦躁，甚至昏迷，心率快速，脉搏摸不清，呼吸急速，无尿；可合并休克肺、弥散性血管内凝血、肝坏死、脑水肿、心力衰竭、肾上腺功能衰竭等。

3辅助检查

（1）血液动力学：动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌楔压、心排量、心脏指数、外周血管阻力等测定。

（2）血液检查：血气分析、血清乳酸盐、血清酶（如乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶）、血黄疸指数、胆红质、电解质、尿素氮、肌酐、凝血因子、白蛋白、血渗透压等测定；血常规、血小板计数、血细胞比容、血培养及药物敏感试验等。

（3）尿检查：尿常规、尿量、尿钠和尿渗透压测定。

（4）X线和心电图检查。

【治疗】

1紧急处理

（1）平卧，下肢抬高，如有心衰、肺水肿，则取半卧位。

（2）吸氧，保暖。

（3）保持呼吸道通畅。

（4）给予足够热量。

（5）加强对患者的监护。

2消除病因针对造成休克的病因给予相应处理。如寻找感染源，选用抗生素等。

3扩充有效循环血容量

（1）失血性休克：失血在1 000ml以内可仅输入生理盐水，切忌过量；大出血时，生理盐水量不超过估计失血量的40%～50%，其余则用全血或胶体液，如右旋糖酐、血浆及白蛋白等。

（2）烧伤或患者血液浓缩：宜输入胶体溶液，以白蛋白为首选，亦可输入血浆；右旋糖酐在24h内不宜超过1 000ml。

（3）感染性休克：补液量可超过正常的血容量。最可靠的指标是中心静脉压（CVP）要达到49～98Pa（5～10cmH2O）或肺嵌楔压（PAWP）达到08～20kPa。

4纠正代谢性酸中毒可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100～200ml，然后根据监测指标和血气分析决定追加剂量。

5血管活性药物的应用

（1）舒血管药：有α受体阻滞药，如苄胺唑啉；β受体兴奋药，如异丙肾上腺素、多巴胺、山莨菪碱等。主要用于感染性休克，有明显的交感神经兴奋现象、周围血管阻力增加，在使用前应先补充血容量。

（2）缩血管药：有去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等。多用于休克早期、高排低阻型休克、血容量已有适当的补充而血压仍不回升者。常与舒血管药联合应用。

6改善心功能不全发生心功能不全时，可用强心利尿药，如毛花苷C、呋塞米（速尿）等。

7肾上腺皮质激素多用于感染性休克，以减轻机体对内毒素的反应。常用有氢化可的松300～600mg/d，分次静脉滴注，或用地塞米松20～40mg/d。

8纠正电解质失调参见本节二十五。

9抗感染感染性休克应选用大剂量有效抗生素以控制感染；创伤性或失血性休克，可根据病情，适当应用抗生素，以预防感染。

10处理并发症

（1）弥散性血管内凝血：参见本节六。

（2）心脏骤停：参见本节七。

（3）急性肾功能衰竭：参见本节十五。

（4）脑水肿：参见本节二十三。  （2006.08.04）

                                         来源：《实用社区医师手册》