一是网内医院住院支付标准。为解决百姓医疗负担过重问题，家庭医保在降低缴费标准的同时，相对提高报销比例和额度。在网内定点医院发生的低金额、5万元、10万～15万元采取80％～90％不同比例报销。

二是网外住院支付规定。外出打工、上学及异地居住的参保患者，不能回到网内定点医院住院治疗，或因病情紧急、危重等原因，必须在网外医院治疗的，按单病种标准规定的比例报销。

三是医疗救助办法。家庭医保对患有各类恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症、肾移植术后的患者实行医疗救助政策。对参保时就患有以上疾病的家庭或成员，只给予医疗救助待遇；对参保后患有以上疾病的家庭或成员，给予一年内享受医疗救助，一年后连续参保的给予按规定比例报销的待遇。

同时，克山县还建立了多层次医疗保障体系，有效解决了与其他医疗保险的政策性衔接问题，将家庭成员整体纳入，实现了“无缝隙”覆盖，避免了选择性参保和投机性参保的问题。通过采取相互衔接的政策，进一步提高了参保人员的医疗报销比例。

在与城镇职工医疗保险的衔接问题上，克山县允许参加后者的人员再随家庭参保，在病种标准内给予100％报销的待遇，这一政策同时也解决了困难地区无钱开展公务员医疗补助和补充医疗保险的问题；在与新农合进行衔接时，克山县允许参合农民再随同家庭参保，解决农民看不起病的问题；此外，还建立了与商业医疗保险（学生险）的衔接，允许参加商业医疗保险（学生险）的人员再随同家庭参保，两份保险互不排斥，实现“双保双赢”。

同时，在齐齐哈尔市医疗保险局的帮助下，克山县将医疗竞争体系引入医疗保险制度建设。克山县在齐齐哈尔市选择了两家价格低、技术高、服务好的医疗机构，通过开通网络，放开了参保患者的就医自主权，让百姓有了选择优质、低价医院的权利，也有助于医院提高医疗质量。

克山县家庭医保的运行先于国家试点，受到地方财力不足的限制，在没有得到国家补贴前，主要依靠家庭缴费筹集资金，尚未形成规模。为了确保提高医疗待遇，并防范“以医谋私”的现象出现，克山县采取平价医疗支撑、严格政策衔接等措施保障家庭医保的顺利推行。

单病种限制措施是克山县为保证基金安全所采取的另一项制度。为防止个别医生乱开药、乱检查，保证对参保患者因病施治，克山县根据所在的齐齐哈尔市单病种标准，结合当地医疗总体价格水平实施病种管理；对医院实行医疗费用总额控制政策，有效遏制药价虚高和医保资金流失，防止个别人员占用医保资金。

期待更多支持

由于克山县开展的家庭医保仍处于探索阶段，在防范基金风险、费用收缴、防止“以医谋私”问题上仍需要政府和社会的支持与监督。另一方面，虽然在制度制定之时已经考虑对困难家庭给予一定程度的减免，但仍有部分居民尤其是困难家庭，仍不能承受180元/年的人均缴费额度。

业内人士认为，在我国多数城镇百姓尚未被医保制度覆盖的情况下，实行家庭医保制度符合小城镇医疗保障的需要和居民的经济状况。为完善管理、保证保险制度顺利开展，相关政府主管部门应当从政策制定、监督和特殊扶持方面注意以下问题：

严把参保条件关。为预防和禁止参保投机行为，主管部门应进行严格的户籍核查，对参保家庭的户籍人数和实际家庭成员进行比较、核实，凡修改、分立、伪造户口，造成户籍人数和实际家庭成员不相符的，一律不予办理；对带病参保和无病参保人员，进行严格区分和管理，对在规定日期内参保时就患有癌症等重大疾病的患者只给予救助待遇，对有病临时参保人员进行特殊对待。

加大监督力度。政府应一步推行公开化管理，对药品价格、医疗检查价格、医疗费用总额进行全方位公开，保证参保患者的知情权、监督权，让参保患者放心看病、放心消费；实行通报制度，对服务态度恶劣、医风医德差的医院和医生进行通报，直至取消其定点医院和医生的资格；通过严格实行协议管理和引入竞争，促使定点医院降低医疗成本。

扶助困难群体参保。由于困难群体是参保难度最大的人群，政府应加大对这部分人员纳入家庭医保的力度。民政、劳动等部门可采用优抚资金予以倾斜，还可动员全县城镇居民和农民开展捐资活动，帮助困难群体参保。

做好政策衔接。在政府主管部门的帮助和监督下，劳动保障部门应积极主动地与农村医疗管理部门沟通协调，逐步形成定点医院、药品价格、报销比例、报销程序等诸方面的统一协调制度，以最终实现运行高效、保障有力的目标。

来源：医药经济报