优化抗菌药临床管理

指南

国家或地方制定的抗菌药应用指南有助于避免抗菌药的不必要使用和改善疗效,但即使成熟的指南也不一定被广泛接受。

处方限制

已经证实限制使用某种或某类抗菌药可减少限制药物的费用和药物不良作用。然而,由于方法学的问题,很难证明限制处方能有效控制耐药或改善疗效。不过,在耐药菌感染暴发时限制处方策略有效,特别是同时加强感染控制措施,以及对医师进行教育则效果更明显。如难辨梭菌相关腹泻暴发与抗生素使用和滥用有关,采取严格措施限制克林霉素使用后,难辨梭菌相关腹泻病例稳定减少。

抗菌药替换

抗菌药替换或干预指针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行,以治疗耐药菌感染,控制耐药菌流行为目的,策略性替换原抗感染方案。用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效,不诱导或少诱导其他耐药菌。

目前临床上出现的耐药菌暴发流行主要是耐第三代头孢菌素的革兰阴性杆菌,其中耐药较为严重的三代头孢菌素有头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松等。针对这些耐药情况进行了许多替换研究,选用的替换药物包括亚胺培南+西司他丁、头孢吡肟、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉维酸和氨苄西林+舒巴坦等,其中有关哌拉西林+他唑巴坦的研究较多。

但是,抗菌药的替换研究数量有限,有效性仍需进一步研究,特别是对新选用抗菌药长期使用产生耐药性应给予关注。

抗生素轮换

抗生素轮换是在某一预定时间里对某一用药指征患者采用某一治疗方案,之后的某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案。用于轮换的治疗方案至少有2种或2种以上,并交替使用。抗生素轮换的出发点是新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性,恢复初始抗生素治疗价值,使之在将来的治疗中更加有效,减少抗生素的选择性压力。

抗生素种类轮换被推荐作为减少耐药发生的潜在策略。然而,到目前为止相关研究有限。Gerding等评价了美国明尼阿波利斯退伍军人医院10年间进行的阿米卡星和庆大霉素轮换的效果,以12~51个月为一轮换周期。结果发现,当使用阿米卡星时庆大霉素耐药显著减少,但当再次快速增加使用庆大霉素时其耐药性再次出现。在之后第二次轮换中庆大霉素使用逐渐增加,结果其耐药性没有增加。该研究结果表明,在某种情况下同类药物中的抗生素轮换可能是抑制耐药的有效策略。