第五章 医疗保险待遇

第十条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付城镇居民住院、门诊大病医疗费用。支付范围参照《四川省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》以及阿坝州城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第十一条 城镇居民住院统筹基金起付标准按照不同级别的定点医疗机构确定为：

（一）社区卫生服务机构100元；

（二）一级医疗机构300元；

（三）二级医疗机构500元；

（四）三级医疗机构700元。

第十二条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人自付，起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按以下比例支付：

（一）社区卫生医疗机构，统筹基金支付65％；

（二）一级医疗机构，统筹基金支付60%；

（三）二级医疗机构，统筹基金支付55％；

（四）三级医疗机构，统筹基金支付50％。

在校中小学学生和18周岁以下非在校的少年儿童住院医疗费用报销比例在上述标准基础上提高5个百分点。

第十三条 城镇居民基本医疗保险按年度计算，在一个自然年度内，统筹基金支付住院医疗费用的最高支付限额为2.8万元。鼓励城镇居民连续参保，参保居民连续缴费满5年不满10年的，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额增加5000元；参保居民连续缴费满10年以上的，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额增加1万元。最高不超过10000元。超过封顶线以上部分申请城镇居民社会医疗救助或商业保险解决。

第十四条 城镇居民参加基本医疗保险并按时足额缴纳了医疗保险费的，可享受门诊大病医疗待遇，门诊大病医疗待遇按二级医疗机构住院政策规定报销，申请办法按城镇职工特殊疾病管理办法执行。享受门诊大病病种为：恶性肿瘤放疗、化疗；慢性肾功能衰竭透析治疗；肾、肝移植术后抗免疫排斥药物治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮。

第十五条 享受最低生活保障的城镇居民中丧失劳动能力重度残疾人员、低收入家庭在享受城镇居民基本医疗保险的基础上，仍有困难的向民政部门申请城镇居民医疗救助。

第六章 医疗服务管理

第十六条 城镇居民基本医疗保险医疗服务管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点就医管理和就医报告制度。定点医疗机构应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

第十八条 参保居民在定点结算医疗机构就医发生的医疗费用，属于个人承担的部分，由定点医疗机构与个人结算；属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，定点医疗机构持有关资料与医疗保险经办机构实行按月结算。

第十九条 参保居民在州外或非定点结算医疗机构就医发生的医疗费用，先由本人全额垫付，再持有效票据在规定时限内到参保所在地的医疗保险经办机构结算。

第二十条 参保居民因病情需要转州外定点医疗机构住院治疗的，需经当地二级乙等医疗机构提出建议，并报同级医疗保险经办机构批准（危重急症抢救除外）。未经批准转州外医疗机构住院治疗的费用，居民医疗保险基金不予支付。

第七章 基金管理与监督

第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十二条 州、县劳动和社会保障部门主管辖区内的城镇居民基本医疗保险工作。州医疗保险经办机构负责统筹基金的调剂和具体业务的指导和管理；各县医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

第二十三条 各级医疗保险经办机构应建立健全城镇居民基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全营运。严格审查医疗费开支，在确认其符合有关规定的前提下及时支付医疗费用。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金出现支付风险时，劳动保障、财政部门应及时向政府报告，提出处理意见，报政府审批。

第八章 法律责任

第二十五条 劳动保障部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，由医疗保险经办机构追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，移交司法部门依法追究当事人刑事责任。

第二十六条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、滥用药品、违规收费等，医疗保险经办机构有权按协议进行处理；劳动保障行政部门视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消其定点医疗机构资格。

第二十七条 参保居民采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构有权拒付，已经支付的，应依法责令退还；拒不退还的，劳动保障行政部门可依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的规定进行处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第九章 组织实施

第二十八条 劳动保障部门为实施城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责会同财政、民政、卫生、教育、残联等有关部门组织实施城镇居民基本医疗保险工作，各职能部门要认真履行职责，密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险实施工作。

财政部门负责城镇居民基本医疗保险补助资金的预算、筹集、划拨和统筹基金的监督管理；发改委负责将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；民政部门负责对城镇困难群众给予医疗救助，做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好城镇居民低保人员、“三无人员”参保的组织实施工作；教育部门负责协调好在校中小学生和托幼机构在园幼儿参保的组织实施工作； 卫生部门负责指导定点医疗机构为城镇居民提供优质优惠的医疗服务，加强基层医疗卫生服务体系建设和研究制定发挥中藏医药特色的有关政策；公安部门负责参保居民的户籍认定工作； 残联负责残疾人员信息收集和核实工作；物价部门负责研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法；审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督工作；监察部门负责对行政机关、国家工作人员，以及行政机关任命的其他工作人员在城镇居民基本医疗保险基金管理工作履职情况进行监督，并查处违纪案件；药品监督、税务、宣传、广电中心、阿坝日报社等部门，按照各自的工作职责，协调好城镇居民基本医疗保险工作；各县人民政府负责本辖区居民参加基本医疗保险的宣传和组织工作，加强劳动保障社区平台建设，充分发挥基层社区平台在政策咨询、参保缴费、变更登记、就医管理等方面的作用。城镇居民基本医疗保险实行信息化管理，提高管理服务水平。

第二十九条 为积极稳妥推进全州城镇居民基本医疗保险工作，州人民政府成立阿坝州城镇居民基本医疗保险局际联席会议，负责组织协调和指导实施城镇居民基本医疗保险工作，并就重大问题向州人民政府提出报告和建议。联席会议办公室设在州劳动和社会保障局。相关部门要切实加强领导和工作协调。各县人民政府应高度重视本县城镇居民基本医疗保险的组织实施工作，切实解决好经办机构人员编制、工作场所、工作经费等，以促进城镇居民基本医疗保险工作顺利推进。

第十章 附 则

第三十条 本办法的具体实施细则由州劳动和社会保障局制定，报州人民政府审定后实施。

第三十一条 本办法由阿坝州劳动和社会保障局负责解释。

第三十二条 本办法自2008年6月1日起施行。

来源：四川阿坝州人民政府