《第一财经日报》：最近一两年关于医疗改革的讨论很热烈，但其实如你说过的，从上世纪90年代开始，政府一直在探索建立符合中国国情的医疗体制，出台了不少文件。你对这个阶段的改革和探索有什么思考和总结吗？

韩启德：谈到医疗体制改革，社会上实际上有一种误解。好像现在才要开始医疗体制改革，其实，从上世纪90年代开始，政府一直在探索建立符合中国国情的医疗体制，出台了很多文件，也做了大量的工作，取得了很大的成绩。

当然，现在看病还比较贵，这确实是个问题。为此要保持政策的连续性，强调继续贯彻1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》、1998年的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以及2000年八部委的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》的精神。

新的改革措施要注意和这些文件相衔接。如果回过头去把这些文件再翻开来看，目前碰到的问题在这些文件里面都已经提到。

我认为现在不要什么都从头来。很多问题以前都提到了，但是做得确实不太好，没有找到非常好的突破口，因此推进不力，再加上又碰到一些新的形势发展和问题。

三方面改革齐头并进

《第一财经日报》：能否说，随着社会发展变迁，医改越来越和整体经济社会体制改革紧密联系在一起？长期来看，医改需要整体改革哪些支持或配套才能更好地达到目标呢？

韩启德：医疗费用增长的幅度超过人们收入的增长幅度。“看病贵”是确实存在的一个很严重的问题，这个问题的存在有很多方面的原因。比如医疗技术的发展，医院的技术设备好了，这些设备需要高昂的价格来支撑；药品流通领域的问题；医院药品加价的问题；大型仪器的检查使用问题等。另外，政府的卫生投入比例在1980年时占36％，2001年只占到15.5％；社会承担的费用也在不断下降，个人承担的费用则由以前的40％上升到60％，这也在一定程度上导致了“看病贵”的问题。

看病难问题很突出，看病不公平的现象，现在也比较明显，看病城乡差别很大，农村医疗卫生水平很低，卫生费用中70％～80％投入到了大城市中，其中又有70％～80％投入到了大医院中。很多大医院开设了特殊病房、特需病房等，这些病房的费用很高，医院可以收取更高的费用；这就是一种看病的差别，虽然现在这种差别不可避免，但我们应该努力缩小这种差距。

要着力改革医药生产和流通体制，切实采取措施降低药价，当前可以重点采取下列措施：规定主要药品，特别是医保目录药品的参考价格和最高售价，严格限制价格主管部门单独定价的项目，利用国际公约降低进口药品的销售价格。

严格新药审批制度，坚决拒批仅仅改头换面的“冒牌新药”，建立新药审批的外部监督机制；减少药品流通环节，引进现代物流概念，推行药品集中配送；医院的药品收支要单独列支，完全公开透明；完善有关法制，严厉打击行贿受贿、医生开方提成等不法行为。

《第一财经日报》：你曾谈到医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制这三方面的改革应同步展开，那么具体可能展开的关节点有哪些呢？

韩启德：医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制这三方面的改革是相互影响、相互牵连的，必须统筹兼顾、同步展开。如果说其中的一个方面改革，甚至一个方面改革中的某个环节单头突进，会受到周围条件的牵制，最后是搞不成的。所以医疗卫生改革之难也就难在这个地方，现在应该强调三个方面的改革统筹进行。

在城市医疗卫生体系当中，政府的首要任务是制定科学的区域卫生发展规划，合理分配医疗资源。当前的重点应该是大力发展社区卫生服务，而社区卫生服务能否得到迅速和健康发展的关键是准确定位：要使社区医疗逐渐成为基本医疗保险的“守门人”，在这个问题上曾经有过很多犹豫，因为这是非常难做到的，世界各国有不同的经验。但是考虑到目前我国的情况，我认为还是要向这个方向努力，尽管目前的社区医疗服务做不到“守门人”的角色，但必须从现在起朝这个方向努力。

必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。

在新型农村合作医疗的推广工作中，一定要鼓励创新，要根据不同地方的实际情况，由农民群众自己来决定，采取合理的筹款机制、支付机制和管理模式。

与此同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上，达到这个目标的难点在于控制费用。根据当前的现实情况，有效的办法是将控制费用的任务落实到医院，由医院按照负责医保人群的数量来承包总的费用。

总量控制、结构调整

《第一财经日报》：目前众多生产和科研水平都不高的药厂却分割着卫生总费用中很大一块，而合理的医疗费用（如医生报酬）却无法正常反映其价值。医药生产和流通体制这种矛盾现象如何改变呢？

韩启德：“以药养医”，以药品收入为最主要的收入来源。不能说是一点没办法，政府也做了很多事，比如总量控制，医院今年收入跟去年收入不能超过多少，要限制。另外，药品15％的加价是可以去掉的，（加价）去掉了以后的问题就是医院怎么活。

医药分离，我觉得在中国目前的情况下不可行。为什么？除非药店里有药剂师，我们现在药店里是售货员，不是药剂师，哪来那么多药剂师？不管怎么说，现在我国的市场还不规范，药店本身就是流通领域。说实在的，医院在药品上还比较负责的，药如果乱卖，医院的名声也下去了。

以前政府给医院补贴，医院看病越多，政府补贴越多。后来这项措施取消了，于是为了弥补医院的成本，国家给了一个政策，就是药品可以加价15%，作为医院的收入，从而出现了“以药养医”的现象。药品收入一度占到大型医院收入的60%，现在依然能占到45%。这也是造成药价虚高、导致看病贵的一个重要原因。

《第一财经日报》：DRG（按病种收费）在中国是否可行？总量控制的这个“量”如何确定比较合理呢？

韩启德：当前，我国卫生总费用的三分之二发生在医院，控制住医院费用的过快增长，就等于就控制住了医疗费用增长的一个闸口，同时，也可以推动医院管理体制和机制改革，还能为医保改革和医药改革创造好的条件。所以我建议，要对公立医院实行医疗费用的“总量控制、结构调整、按病种收费”的政策。也可以说，这是政府对医疗事业实行的宏观调控。

宏观调控本身并不能解决机制的问题，但是可以推动问题的解决，不仅可以控制住费用，而且能够推动一些改革。

为遏制当前公立医院的过度逐利行为，应立即对公立医院实行医疗费用“总量控制、结构调整、按病种收费”的政策；同时，各地政府出资，完善医疗救助体系，保证低收入人群的基本生命健康需求。

我认为这可以作为当前城市医疗卫生改革的一个突破口。根据现在特别是北京市作的调查研究，DRG(按病种收费)应该说是可以做的，关键是不能按照疾病价格的统计数据来确定价格，如果按照以前的疾病花多少钱，来确定现在的单病种价格，十年都做不了。前提是用总量控制作为一个标准，来推算单病种的费用，这是可以做到的。

来源：第一财经日报