2005年仲夏,关于中国医改的争议,正在愈演愈烈。“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病,卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示:我国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院。
医改向左,还是向右?政府主导,还是市场说了算,双方争论不休,暗流潜涌。
鲜为人知的是,对于这一问题的争论,其实由来已久,并且一直伴随着整整20年的医改进程,现在终于到了必须解决的关键时刻。
1980年代:给政策不给钱
对于医改的时间界定,一般从1985年改革算起,但如果追本溯源,启动中国医改的第一句话是:“卫生部门也要按经济规律办事!”
此话发表于1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出,要“运用经济手段管理卫生事业”。
此时改革开放刚刚举步,农村里,家庭联产承包责任制开始风行,而在城市,一切显得十分冷清,钱信忠这时的讲话,显得大胆而前卫。
事实上,卫生部早在一年前,就已经开始“预热”这一改革,当年3月召开的南昌会议,卫生部已经明确要对医院进行经济管理,但真正发动,却一直等到1979年。
“当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者,”一位卫生部的老干部回忆,“他们轮番对此讲话,鼓动卫生系统‘放手干’。”
标志性的事件是,卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后,卫生部又开展“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励),并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”,黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。
对于这一改革,钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义”,但对此持反对意见者,大有人在。
几乎从一开始,这项改革就已经争论甚烈,卫生部下属的《健康报》,在1979年11月16日的《情况反映》中,就汇编了7篇持“不同意见”的文章。
“这些文章的主要立意,就是从医院的根本属性出发,认为医疗卫生应该是社会公益事业,不应该强调其经济属性。”一位卫生系统的老干部回忆。
但传统计划经济模式下的医院管理,这时已显露出诸多弊端,改革已成大势,从1981年至1989年,每隔三四年就有中央文件出台,其中关键性的文件是1984年8月,卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中提出,“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。”
正是在这一政策下,1985年成为医改的启动年,而此前的则只能算是医院改革,卫生部的一位老干部说,“正式启动的医改,核心思路是放权让利,扩大医院自主权,基本上是复制国企改革的模式”。
尽管在这一文件中也提出,中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入,但在实际中情况正在微妙地变化。
卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者,当时的大背景是百废待兴,医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确———“给政策不给钱”。
这一时期因此而产生了两个改革典型,一是转换经营机制的“协和经验”,二是后勤服务社会化的“昆明经验”,在全国卫生系统备受推崇。
从当时的统计数据来看,医院的效率、卫生总量在持续增长,1985年县及县以上医院病床使用率为87.9%,并一直维持到1990年代初,而在农村,随着联产承包责任制的推行,大批农村卫生室承包给乡村医生经营,据1988年统计,村或群众集体办的村医疗点占35.7%,个体办的村医疗点占45.8%。
这一过程中,财政对卫生的投入,在整个比重中开始逐步减少,以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60.39%,1988年降至31%。
全国的情况同样如此,统计表明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的1/3,到1990年降为1/4。
“事情往往是这样,开始做积极性很高,一旦全局铺开时,弊端也出来了。”卫生部原政策法规司的一位领导承认。
当时开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。
“但这一时期的争论并不激烈,”卫生部原医政司司长于宗河回忆,“其他部委看到医院服务不好,见到陈部长(陈敏章)时,往往发牢骚,不少人就说,这是市场化不够彻底造成的。”
1990年代:大争论
1992年春,中国掀起了新一轮的改革浪潮。
医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年,其他部门、行业各种产业部搞起来了,甚至你自己的领地都被人家挖走了,市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。”
“建设靠国家,吃饭靠自己”,此时风行各个行业,卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。
时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求:医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。
此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物,像雨后春笋般在医疗系统涌现,正是在这一阶段,卫生系统的内部争论日渐兴盛,围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革,两种思路开始针锋相对。
在卫生部内部,政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门,按照程序,政策法规司负责起草文件,“那是部长的秘书班子,负责的是宏观思路,而医政司主要抓医院管理,负责的是实务。”卫生部原医政司司长于宗河说。
于宗河反对医疗服务市场化,他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上,“如果忽视这一点,就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投,谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务,而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”
这种争论已经不局限于内部了,他的观点后来发表在1993年12月21日的新华社内参中,呈上了国家领导人的案头。