医改为什么这么难？

医疗体制改革自哪一年起，目前找不到权威界定。我隐约想起：1965年毛主席发出“6?26”指示：号召医务人员到缺医少药的农村去，到山区去。

这应该体现了当时老人家对当时医疗服务现状的不满。我还清晰地记得：自从1994年初，根据党的十四届三中全会的精神，彭沛云国务委员深入基层总结“两江经验”(镇江、九江)，到今天新医改接力棒交给新上任的国务院领导同志，前后历经四届政府十五年左右的时间，成绩和进展是巨大的和有目共睹的。但是，这么多年时间在众说纷纭的争议中，还没有拿出一个为大多数群众拥护的医改方案，这不免让人感到心情沉重！

医改为什么这么难呢？我想至少有两条原因：

1.医改牵动千家万户和社会各界，矛盾错综复杂，医改天生就是一道世界性难题。诸多矛盾的解决要随经济发展而定，不可能一蹴而就，采取循序渐进的方式应该是客观的、务实的选择。

2.不管是前届政府的8部委还是本届政府的16部委，相关联的部门对医改分歧较大，影响了决策，这也是医改方案千呼万唤始出来的原因。

我认为：党中央十七大报告把医改方针和原则确定以后，有关部门至关重要，他们需要进一步解放思想、转变观念。只有真正抛开部门利益，抛开私心杂念。把十三亿人民的利益顶在头上，这样医改才会顺利。

政事分开是当务之急

胡锦涛总书记在党的“十七大”报告中说：实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

这是党中央、国务院对新医改原则与核心内容的最明确最具体的指示。

1.部门利益是改革的大敌

“行政权力部门化，部门权力利益化，部门利益法制化”这是党和政府极力反对和纠正的错误倾向，尽管已经有了较大改变，但是由于法律法规往往是由政府主管部门起草，部门利益法制化倾向还是存在的。

就医改方案而言，十几个部门讨论二年多时间在关键问题上不能完全统一，拖延了改革进程。这中间，部门利益就是绊脚石之一。

新医改方案中，关于体制设计的一个重大分歧就是：政府加大投入的医疗保障资金交给谁?此前的六十多年间，这不成为问题，因为医改之前，政府投入资金交给卫生部们是“天经地义”的。现在的问题是：中国已经成为市场经济国家，中国各方面的体制改革已经焕然一新，但是卫生体制改革是滞后的。人民群众对医疗保障的需求是迅速增长的，中国的医疗保险制度已经初步健全了，无论哪个国家的政府都不可能对医疗保障一包到底。过去，国家拨款给卫生部门的实践证明，这是一个低效率的，受到人民群众越来越激烈批评的计划经济的落后体制。在中国已经进入市场经济的今天，我们必须顺应社情民意，我们必须适应中国市场经济发展的实际，建立起“政府购买服务”即“补需方”的新体制，需方是人民群众，而代表人民群众医保利益的机构是各个保险公司，这是体现优胜劣汰竞争机制的新体制，是推动医改的动力。然而这样一个重大的改革投入机制的政策，一直是有关部门争论的一个焦点，部门总认为只有自己最胜任，国家的钱交给自己最放心。他们特别不希望有来自外部的制约机制。

而与此相反，绝大多数人都认为：从群众利益出发，有制约比没有制约好！有竞争比相对垄断好！补贴需方(参保人即社保执行机构)比补贴供方(医院)好！

难道当事人真的不明白大多数人赞同的这个道理吗？不是的！是既得利益模糊了他们的双眼，他们希望像过去那样，把人、财、物大权紧紧掌握在自己手中，他们希望从制度上没有人能对医疗服务说不！这就是利益的根源！可以略举几例来讨论一下：

——有人说：“为了保障国家基本药物中廉价药的供应，要由国家实行定点生产、统一配送、统一使用”。我认为：廉价药的缺失绝对不是生产问题，而是“以药养医”体制所致！全国药品生产能力二分之一闲置的情况下，只要合理定价，正常按需使用，任何一种廉价药都不会缺失！但是医院对卖药有巨大利益追求，所以医院本身就不愿买“空间”极小的廉价药，提出定点生产是掩盖真相，是“头痛医脚”的做法。那么捞起这样一个“定点生产”的题目，实行新的“统购统销”，人为制造一些不公平竞争，给医改添乱，是为了什么呢？

——有人说：“对新药和专利药品要逐步实行上市前药物经济性评价制度”。实际上，“药品法”规定我国药品上市申请的评价标准只有安全性和有效性，质量可控性。有关部门试图在《药品管理法》之外，设立自我授权，这本身即违法！

况且也不存在“经济性评价”的可行性，“经济性评价”评什么呢？评赢利能力吗？评资金周转速率吗？评市场份额吗？还是评价抗风险能力？这一系列经济指标在市场竞争中才能体现出来,上市前无论如何是无法评价的，对决定批准新药上市与否也是不必要的！那么，为什么要“经济性评价呢？

如果这里的经济性评价，是指国外通常说的对临床药物治疗过程的“药物经济学”评价的话，这是必要的，但是应该在上市后而不是上市前，药品性质最本质的表现应在大量临床使用后才能看得到，千万不要给新药和专利药注册审批增加药品法规定以外的任何附加条件了。

——有人说：“要规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件”。其实我认为，根本不需要给民办和外资以单独“规范”的待遇，不论是公立医院还是民营或外资，只要“准入条件人人平等”即可以了。事实上，许多人都看到了有关部门对民办和外资医院的准入是抱消极态度的。因此我们真的很担忧，为了保护公立医院的垄断地位，企图借助“医疗机构设置规划”和单独的“准入条件”来达到目的，这符合“公平、公正、公开”的原则吗？