CLASSICS试验显示不良反应少,对重大事件和第一终点的影响较噻氯吡啶效好, [ 4 ]近年公布的PCI2CURE试验证实氯吡格雷与ASA联用3～12个月(平均9个月) ,比单用ASA使心脑血管事件降低31%[ 5 ] , CREDO试验证实, PCI术后长期服用氯吡格雷1年后发生联合终点事件的风险较安慰剂组降低27% ,基于临床试验获得的良好结果, 2002年ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南及2004年急性心肌梗死治疗指南均将氯吡格雷作为PCI围术期的常规用药。目前常用剂量是负荷量300 mg/d,维持量75 mg/d[ 12 ]。但噻氯匹啶因有价格优势,故尚有一部分人应用。
血小板GP IIb / IIIa受体拮抗药主要有阿昔单抗(Abcix2imab)替罗非班( Tirofiban)埃替巴肽( Ep itifibatide) ,通过特异性阻断血小板激活的最后通道GP IIb / IIIa受体而发挥强大的抗血小板聚集作用。EP IC、CAPTURE、EP ISTENT等大型临床试验证实了该类药物在用于PCI围手术期使用的有效性和安全性,使PCI后30 d和6个月的主要心脏不良事件率分别降低35%和27% ,所有患者均可受益,糖尿病和其他高危患者受益更多[ 11 ]。ADM IRAL 和CAD ILLAC、ISAR II试验对该类药物在AM I急诊PCI中的作用进行了评价,表明可显著降低30 d和6个月主要心脏不良事件的发生率。鉴于以上临床试验结论,血小板GP IIb / IIIa受体拮抗药目前在国外已被广泛用于PCI围术期,ACC /AHA2002年3月指南指出,对ACS推荐性PCI者,除使用阿司匹林和肝素外,还应使用IIb / IIIa受体拮抗药( I类A级证据) 。目前的共识是IIb / IIIa受体拮抗药主要用于高危患者,最近发表的ISAR2REACT试验证实,对于中、低危患者,在术前至少2 h给予氯吡格雷600 mg负荷量的基础上,加用IIb / IIIa受体拮抗药不能提高疗效,反而增加血小板减少和需要输血的出血并发症发生率。
西洛他唑为选择性cAMP磷酸二酯酶抑制剂,除血小板抑制作用以外,还具有直接扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖以及降低血三酰甘油( TG)浓度等多种活性。其抗血小板作用于服药后6 h起效,可逆,停药48 h血小板功能可恢复正常[ 2 ] ,标准剂量为100 mg, 2次/d。美国的CREST试验则表明,西洛他唑与氯吡格雷、阿司匹林联用组与安慰剂、氯吡格雷、阿司匹林联用组相比,血栓及出血事件发生率无改变,但可明显降低PCI术后6个月支架内再狭窄发生率,且这种益处可扩展到糖尿病和小血管(直径< 3 mm) 。以上结果表明,在中、低危PCI患者中,西洛他唑可替代噻氯吡啶,但在高危患者中的应用效果还缺乏足够的证据。CREST试验的成功经验表明,对高危患者采用合适剂量的西洛他唑、阿司匹林和氯吡格雷三联抗血小板治疗可能是今后理想的抗血小板治疗方案,不仅能明显降低血栓性事件发生率,还可能降低术后再狭窄率。
由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大血小板抑制作用,因此术前抗血小板治疗是非常必要的,稳定性心绞痛择期性PCI的患者术前应进行充分的抗血小板治疗,尽早在ASA基础上应用氯吡格雷75 mg/d, 5 d后可达最大血小板抑制[ 10 ] ,非ST抬高性急性冠脉综合征患者不论是否行PCI均应立即给予氯吡格雷300 mg, CURE、PCI2CURE和CREDO研究均证实及早应用氯吡格雷(300 + 75)mg/d可降低PCI术前和术后的缺血事件发生率,即使是需行CABG的患者其获益也超过风险,但术前应停用5～7 d。ST抬高性急性冠脉综合征者行急诊PCI术前给予负荷量的抗血小板药物,ASA 300 mg、氯吡格雷300～600 mg顿服[ 11 ]。
目前多主张在PCI前6～24 h顿服氯吡格雷负荷量[ 15 ] ,已经长期服用氯吡格雷的患者如进行直接PCI或植入支架均需再次服用负荷剂量,国内有研究者对急诊及左主干PCI患者术前使用600 mg氯吡格雷和300 mg氯吡格雷病例资料对比,发现出血率无明显差别,但术后亚急性血栓的发生率明显降低,提示600 mg负荷量疗效及安全性均优。因PCI后各种致血栓高危因素仍持续存在,故须长期行抗血小板治疗,近年的CREDO试验证实PCI术后持续服用氯吡格雷12个月与仅服1月比较可使M I、脑卒中、死亡联合终点相对危险降低27% ,且1年时出血并发症未见明显增加。
ACC /AHA在2002年发布的抗栓治疗指南中指出,术后应用氯吡格雷至少1 个月(A 级证据) 并持续9 个月(B 级证据) [ 11 ] ,对植入药物洗脱支架者因涂层药物都有延迟内皮化的作用,有导致PCI术后延迟血栓形成的危险,故PCI手术后持续服用氯吡格雷9～12个月,血管内放疗等也存在内皮化延迟的问题,因此术后氯吡格雷至少服用1年[ 10 ]。PCI术中用药以血小板GP IIb / IIIa拮抗剂最为引人注目,此类药物主要降低PCI的急性缺血事件,如存在夹层、血栓或干预效果欠佳时常常在PCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来补救。阿昔单抗主要对24 h内计划行PCI的患者有益,而不行PCI者不建议使用,在血管造影前即患者已经明确诊断时开始应用替罗非班和埃替巴肽能明显获益。如非ST抬高性心绞痛PCI术前未用氯吡格雷,强烈建议术中继续应用一段时间,阿昔单抗为12 h, 埃替巴肽16 h, 替罗非班24 ～36h[ 6 ] [ 7 ]。
