部分患者应用ASA出现消化道出血、眼底出血、痛风等不能耐受时可联用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素替代,少数患者在必须行PCI的同时又需尽快行各种手术或接受永久起博器治疗时,可对危及生命的血管行普通支架植入术,抗栓方面可不用或少用ASA及氯吡格雷,此时可将肝素或低分子肝素、西洛他唑等半衰期短的药物作为主要治疗药物。
对于PCI围手术期抗凝治疗,应视不同情况而定,且须在抗血小板治疗基础上进行。手术前抗凝治疗:对非ST抬高性心绞痛应常规使用抗凝药物,静脉用肝素或低分子肝素,目前倾向于以低分子肝素代替普通肝素[ 17 ] ,原则上PCI前不停用低分子肝素[ 13 ]。
对于术前低分子肝素的应用近年已成为常规[ 14 ] ,对于PCI前已皮下注射低分子肝素者,是否额外抗凝应根据末次注射肝素时间决定[ 13 ] :PCI前末次注射时间< 8 h:可不用额外抗凝治疗; PCI前末次注射时间8～12 h: PCI前静推低分子肝素(依诺肝素013mg/kg) ; PCI前末次注射时间> 12 h: PCI术中常规抗凝; PCI术中一般在动脉穿刺后给肝素5 00010 000 IU (按体质量60～100 /kg) ,以后每超1 h追加肝素2 000 IU,应用肝素时,建议测定ACT,未联用GP IIb / IIIa拮抗剂时肝素常用量60～100 IU /kg,靶ACT 250 ～350 s (HemoTec 法) 或300 ～350 s(Hemachron法) ,联合使用GP IIb / IIIa拮抗剂时肝素剂量50～60 IU /kg,靶ACT为2002250 s,对支架植入者应使ACT达到400 s,以防血栓形成。
若肝素静推后ACT未达到目标值,可追加静推肝素2 000～5 000 U,末次静推低分子肝素后4 h或皮下注射6～8 h或ACT低于150～180 s可拔除动脉鞘管,如因故不能拔除鞘管,应在导管术后持续静脉滴注肝素,预期拔管前4～6 h停静脉肝素,在拔除鞘管前不宜使用低分子肝素,因为低分子肝素半衰期长,将增大拔管前出血和发生血栓的风险。拔管后低分子肝素应用的时间一般48 h～7 d,如出现并发症,应根据并发症的具体情况而定。在肝素诱导血小板减少症时可用直接凝血酶抑制剂,包括水蛭素、比伐卢定、阿加曲班,其中比伐卢定在PCI患者中应用具有出血危险少的优势。近来有一种新型抗凝药物璜达肝葵钠出现,为Xa抑制剂,目前对PCI中应用此药抗凝还缺乏更多的研究[ 8 ]。
PCI围术期抗栓治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要,尤其是临床中药物涂层支架越来越多,多重抗血小板及联合抗凝治疗大大提高了PCI的疗效和安全性。关于抗血小板药物的抵抗问题还有待深入研究,需要建立科学规范的诊断、治疗方法。PCI术中抗凝目前我国仍多用普通肝素,但直接凝血酶抑制剂、低分子肝素等正在积累证据,并显示出良好的疗效,尤其是安全性更优。总之,抗栓药物应用中并发出血是不可避免的,采取抗栓治疗时要充分平衡患者的获益和风险。
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