随着肾病综合征( nephritic syndrome, NS)发病机制研究的不断深入,该病治疗方面也获得了显著的进步,小儿NS治疗主要包括免疫调节治疗和支持治疗[ 122 ] 。近年来,不断涌现的新型免疫抑制剂为临床医生提供了更多的选择余地,同时,糖皮质激素及免疫抑制的临床不良反应预防也受到普遍重视,但是,随之产生的是部分医生对NS支持治疗的忽视,本文拟通过对近年来NS支持治疗研究进展的回顾,结合自己临床工作的体会,以期达到强化小儿NS支持治疗的目的。总体而言,支持治疗主要包括:饮食治疗、对症治疗以及并发症治疗三大方面,以下分别介绍。

1　饮食治疗

饮食治疗总体原则为平衡饮食。根据小儿NS特征,应按照按年龄给以充足热卡。蛋白质占总热量的8% ～10%或115～210 g/ ( kg?d) ;脂肪量应低于总热卡的30% ,以不饱和脂肪酸低胆固醇为宜;同时,注意多食复合碳水化合物,少吃单糖[ 3 ]。以往试图用高蛋白饮食来纠正NS的低蛋白血症,现已被众多研究证明无效,主要原因为高蛋白饮食虽使白蛋白合成有所增加,但是,NS患儿肾小球通透性增加,尿蛋白滤过也随之增加,如此不仅会促进肾小球硬化,而且蛋白在肾小管重吸收后尚可加剧肾小管转运负担,从而导致肾小管上皮细胞脂肪变性和间质纤维化,最终导致肾病加剧[ 4 ]。因此,目前国际肾脏病学界普遍提倡NS患者采用低蛋白饮食,该原则在成人NS的推荐剂量为110 g/ ( kg?d) ,但是,在小儿长期低蛋白饮食有营养不良的危险,更有可能影响小儿生长发育,故小儿NS不主张过低的蛋白质饮食[ 5 ]。当有明确的营养不良或生长迟缓(非药物所致)时,可适当增加饮食中蛋白质含量。饮食中的蛋白以高生物效价的优质动物蛋白为宜,如乳类、蛋、鱼、瘦肉等。有水肿或高血压的患儿应限钠盐2 mmol/ ( kg?d) ,除非高度水肿或明显高血压,一般无需无盐饮食。

2　支持治疗

2、1　水肿的治疗　轻度水肿不需处置,随NS缓解,水肿随之消退。明显的水肿、高血压而无血容量不足时可用利尿剂。常用的为袢利尿剂,呋塞米(速尿)常用量为1～2 mg/ ( kg?次) 。但在NS时,常需加大剂量,原因可能与低蛋白血症和大量尿蛋白有关。尿蛋白与呋塞米结合后影响其利尿效果;血浆蛋白降低使袢利尿的分布容量增加,减少了其肾小管分泌,在肾脏内葡萄糖醛化的无活性的速尿增加[ 6 ] ,因此当常规用量利尿作用不明显时,可加倍用量。对速尿过敏者可用布美它尼(Bumetanide,又名丁尿酸, 0101～0102 mg/ ( kg?次) ,口服或静脉推注) 。顽固性水肿可用呋塞米加噻嗪类,如氯噻嗪1～4 mg/ ( kg?d) ;美托拉唑(Metolazone,在肾小球滤过,严重减少患儿也能增加钠排出,成人5～20 mg/d) ,或保钾利尿剂(螺内酯2～3 mg/ ( kg?d) ) 。明显低蛋白血症( < 15 g/L)而顽固性水肿者,先输注无盐白蛋白1 g/kg,于2～3 h内输入,继以呋塞米1～2 mg/kg静脉滴注,常可达到利尿消肿效果。无条件用白蛋白时也可用右旋糖酐代替,DongFM[ 7 ]以低分子右旋糖酐(Dextran40) 250 ml,继以呋塞米1mg/kg,与20%白蛋白50 ml,继以速尿1 mg/kg对比,结果在尿量、尿钠及心钠素(ANP)的排出量间无显著差别。也可用低分子右旋糖酐1002200 ml,内加多巴胺10 mg,酚妥拉明10mg,以多巴胺2～3 μg/kg/min I的速度静脉滴注。继以呋塞米110～115 mg/kg静脉滴注。无明显肾功能损害的高度水肿患儿,尚可试用甘露醇, Schwarz A [ 8 ]对3例利尿剂无效的耐激素肾病患儿,用甘露醇加呋塞米,在1周内使体质量下降10%～30%。对上述措施均无效的顽固性高度水肿患儿,尤其是有明显腹腔积液或胸腔积液者应做超滤,部分患儿待超滤去除大部分水分后,利尿剂可见效。

2、2　预防感染　NS患儿容易感染,常见的是肺炎,原发性腹膜炎,疏松结缔组织炎,尿路感染等。感染也是NS复发的主要原因之一。最常见的病原体是G+菌,尤其是肺炎链球菌;G2菌,甚至真菌感染也时有发生。在NS非缓解期,特别在应用较大剂量免疫抑制剂时,要注意预防感染,注意病区的消毒、隔离,避免与感染患儿接触。用抗生素来预防感染未被证实有效。潜伏的结核感染往往在NS治疗过程中得以扩散,因此对结核菌素阳性(非接种卡介苗所致)的NS患儿,即使未发现病灶,也应口服异烟肼( 5 mg/ ( kg?d) )或利福平(10mg/ ( kg?d) ,对耐药菌株) 6个月[ 9211 ]。为预防感染,NS患儿应尽量完成预防接种。应用泼尼松210 mg/ ( kg?d)或2010mg/d 2周以上,应考虑有免疫损害和接种失败可能。这些患儿不要用减毒活疫苗,应使用灭活的死疫苗。只有停用泼尼松6周以上才可用活疫苗。如必需应用泼尼松应减至隔日015 mg/ ( kg?d)以下对NS患儿出现水痘是很危险的,如以往未接种过水痘疫苗,在NS缓解期,停用皮质激素后接种水痘疫苗2剂,间隔4周。激素治疗期间接触水痘患儿后应及时在96 h内注射水痘免疫球蛋白125 IU /10 kg。一旦发生水痘应及时用阿昔洛韦40～60 mg/ ( kg?d) 。乙肝疫苗可在缓解期接种。但其血清反应可能较弱。患儿接触麻疹患者后,应用免疫球蛋白预防。长期用免疫抑制剂的患儿,其同胞也最好不用活的口服灰髓炎疫苗,而应用灭活的疫苗。目前主张2岁以上NS患儿缓解期,非每天用激素时,接种肺炎球菌疫苗,每5年加强1次[ 5, 12213 ]。