2、3 减少尿蛋白措施 长期大量蛋白尿可引起小管间质损害,促使肾小球硬化,加速肾功能减退。因而在NS患儿应用减少尿蛋白的药物, 有利于疾病的恢复或延缓肾功能恶化[ 14215 ]。最常用的是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 。这类药物能改变肾小球局部血流动力学,主要是扩张出球小动脉,降低静水压,此外,还可改变对大分子物质的通透性,从而减少尿蛋白。常用的ACEI有卡托普利(Cap top ril, 011 ～015 mg/ ( kg?次) , 2 ～3次/d口服) ;依那普利( Enalap ril, 011～015 mg/ ( kg?次) , 1～2次/d,口服) ; 赖诺普利(L isinop ril, 0107 ～016 mg/ ( kg ?次) , 1次/d,口服) ,降低尿蛋白的效果与剂量有关。长期应用ACEI效果明显, Prasher [ 16 ]对糖尿病及非糖尿病肾病患者用卡托普利1年以上,尿蛋白从(613 ±215) g/24 h减至(319±311 ) g/24 h, 平均减少45% ±28%。ESCAPE ( Effect ofStrict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on CRF Progres2sion in Pediatric Patients)前瞻性对352例慢性肾功能不全小儿用雷米普利( ramip ril) , 6 mg/d,至少6个月,降低了血压,尿蛋白减少50%。Garin等报道卡托普利可预防肾病患者因高蛋白饮食引起的尿蛋白增加。ACEI的常见不良反应有皮疹、咳嗽、高血钾、低血压、头昏等,肾功能减退者慎用,原有肾功能减退者,偶可引起急性肾功能衰竭。ARB国内应用的有氯沙坦钾(Losartan Potassium,科索亚, 017 mg/kg, 1 次/d,最大量5010 mg/d) 、缬沙坦(Valsartan,代文, 018～310 mg/d, 1次/d) 、厄贝沙坦( Irbesatan, 311 ～315 mg/d, 1 次/d) 。ARB减少尿蛋白的功效与ACEI相似。White比较依那普利和氯沙坦减少小儿尿蛋白的效果,分别减少48%及31% ,二者无差别。近年有报道ACEI联合ARB更能有效保护肾功能,减少尿蛋白, COOPERATE 随机试验结果表明, 以群多普利( trandolap ril) 3 mg/d和氯沙坦( losartan) 100 mg/d联合应用较单用任一种更能明显减少尿蛋白。窦建军也证实,糖尿病肾病患者联合应用氯沙坦和苯那普利治疗,其尿蛋白排泄减少较单用者明显。联合用药的小儿资料尚缺乏。非类固醇类消炎药(NSA ID) :前列腺素( PG)抑制剂,其减少尿蛋白的机制为抑制PG的合成。改变肾小球的血流动力学(主要收缩入球小动脉) ,降低小球滤过率,也有可能减低小球毛细血管的通透性,尿蛋白的选择性也有改善。常用的是吲哚美辛(消炎痛, indomethacin) 1 ～3 mg/ ( kg?d) 。Islek [ 17219 ]对10例膜性或局灶硬化性肾炎患者,单用吲哚美辛75 mg/次。2次/d,或赖诺普利10 mg, 1次/d,尿蛋白从1015 g/24 h分别降至414 g/24 h及413 g/24 h。当二者合用时,尿蛋白降至214 g/24 h。由于NSA ID可减少肾小球滤过率,并对肾脏有多种毒性作用,如急性肾功能衰竭,急性间质性肾炎等。而且停用后尿蛋白又回升,因而在儿科应用已罕见。
2、4 其他并发症防治 ①血栓及栓塞: NS患者均应给予抗血小板药物(如双嘧达莫300 mg/d或阿司匹林100 mg/d) ;患者血浆白蛋白< 20 g/L时(此时患者高凝状态常严重)还应加用抗凝药物(如肝素钙50 mg,每12 h皮下注射1次) ;一旦血栓、栓塞发生,即应尽快给予纤溶药治疗(如尿激酶20万U,静脉滴注1次/d) 。膜性肾病尤易发生血栓、栓塞并发症,更应认真防治; ②脂质代谢紊乱:只要估计NS难迅速缓解脂代谢紊乱将持续较长时间,就应予以治疗。以胆固醇增高为主者应首选羟甲基戊二酰还原酶抑制剂(他汀类药)治疗,以甘油三脂增高为主者应首选纤维酸衍生物(贝特类药)治疗; ③蛋白营养不良:治疗应包括正确掌握饮食蛋白入量及热量(参见前文) ;服用中药当归30 g、黄芪60 g合剂,增进肝脏蛋白合成;给予ACEI或(和) ARB 减少尿蛋白丢失(参见前文) ; ④急性肾功能损害:肾前性氮质血症常在给胶体液扩容并适量利尿后好转;特发性急性肾功能衰竭却需积极治疗,包括血液透析及甲基泼尼松龙冲击治疗(015～110 g溶于5%葡萄糖液200 ml中静脉滴注,每日或隔日1次, 3次为1个疗程) ,病理类型为微小病变病者, 治疗后肾功能可望完全恢复[ 20222 ]。
综上所述,小儿肾病综合征是儿科常见病,除主要治疗方面以外,更应加强对支持治疗的重视,使二者达到相辅相成的作用。尤为注意的是患儿饮食调控、消肿利尿以及感染血栓等并发症的防控,只有这样才能进一步提高肾病综合征患儿的治疗率和生存质量。
