孙志宇1，指导：顾 勤2（1. 南京中医药大学2005 级硕士研究生，江苏 南京 210029；2. 南京中医药大学，江苏 南京 210029）

随着内镜以及病理技术的不断提高，慢性萎缩性胃炎的检出率大大提高。慢性萎缩性胃炎（CAG）作为慢性胃炎的一种类型，是一种退行性胃黏膜病变，临床上常反复发作，不易治愈，由于部分病例可能癌变，故引起了国内外医学界的高度关注。西医学对该病的诊断较先进，但治疗方法相对比较局限，中医中药对本病的治疗有一定的特色，相关的文献报道较多，值得进一步研究、探索。现将近年来有关中医药诊断治疗CAG 的进展情况综述如下。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎（CAG）属于中医学的“胃痞”、“胃脘痛”、“腹胀”、“呕逆”、“嘈杂”等范畴。多数学者认为本病发病多因饮食不节、情志所伤、劳倦失养或禀赋不足等所致。饮食不节、过食生冷则寒积胃中；嗜食辛辣肥甘、酗酒则湿热内生；情志不遂、恚怒忧思，致气郁伤肝，横逆犯胃；过于劳倦，饥饱失宜，病后、先天禀赋不足等致脾胃虚弱。多种病因丛集，导致胃失和降而发本病。如徐文静[1]在介绍金实教授治疗慢性萎缩性胃炎经验时谈到恣暴饮、五味偏嗜、情志失调、寒温失常，均可损伤脾胃，加之久病迁延或治疗不当，正气益加受损，所以脾胃虚弱为慢性萎缩性胃炎的主要病理。因虚怯之地，易为邪侵，故临证每多表现为虚实错杂之证，其中尤易兼夹气滞、血瘀、食积、湿阻、热郁。临床治疗当以辨证施治为主，区别邪正虚实，分辨轻重缓急。刘启泉等[2]认为CAG的基本病机是气机郁滞，湿浊中阻，热毒蕴结，瘀血停滞，阴液亏虚，相互影响，最终导致胃气失和，气机不利，胃失濡养，胃络瘀阻。周学文[3]提出本病基本病机是以脾胃虚弱，升降失常为本，热毒侵袭，肝胃郁热为标，久病入络，气血瘀滞为变。另外也有部分研究者强调某一病机环节对本病的重要影响。如王爱云等[4]认为本病发病关键在于瘀血内阻，瘀阻胃络，可使胃黏膜腺体血运障碍，营养缺乏促进本病的发生及腺体萎缩加重，甚至恶变。于世良等[5]提出虽然本病病位在胃，但与肝相关，他们提出肝木的疏泄条达贯穿于慢性萎缩性胃炎的整个发病过程中。赵霞[6]则持有不同观点，认为CAG的发病与脾胃肝（胆）关系最为密切，以脾胃运化失常、脾胃虚弱为本。脾胃虚弱又以脾气虚、胃阴亏为多，而气滞血瘀则贯穿病程始终。而董皓[7]则认为基本病机应为胃阴不足，络脉失养。也有医家提倡将内镜下所见和临床表现进行结合辨证。如杨容青[8]就提出虚实辨证时，可通过结合电子胃镜、病理分析等现代医学分析解剖手段，观察证与胃黏膜病变的关系，更有效地增强辨证分型的准确性。如CAG之胃镜和病理报告，胃黏膜红白相间，以白为主，甚至黏膜苍白，组织缺损，多为虚寒证；胃黏膜红白相间以红为主，甚至充血、水肿、胆汁返流，多为气滞证；胃黏膜糜烂，颜色变白，腺体萎缩，血管显露，多为气阴两虚证或伴有瘀血所致；胃黏膜萎缩、粗糙，具有细小颗粒或有较大结节，形似息肉，血管显露或局部见有瘀血，多为血瘀或血瘀痰阻证。

2 辨证论治

张敬苹等[9]认为CAG属中医学痞满范畴，病机多属虚实并见、寒热错杂、升降失常。运用半夏泻心汤为基本方加减治疗本病取得满意疗效。吴青[10]认为本病的病机概括为三个方面：（1）抑郁伤肝，横逆脾胃；（2）禀赋不足，脾胃虚弱；（3）虚火内生，灼伤胃阴。在治疗上以健脾养胃为主要原则， 采用健脾养胃中药为基本方：党参、白术、茯苓、赤白芍、枳壳、佛手、黄芩、煅瓦楞、谷麦芽、生甘草。再结合主诉、舌苔、脉象以及胃镜表现辨证分为肝胃不和、脾胃虚弱和胃阴亏虚三型加减用药。肝胃不和型予舒肝和胃，基本方加陈皮、桃仁、红花等药物；脾胃虚弱型予健脾和胃，基本方加黄芪、当归等药物。胃阴亏虚型予滋阴养胃，基本方加太子参、石斛等药物。

临床疗效显著。麻婧[11]认为瘀血停滞是本病的一个必然病理过程，也是加重和恶化的关键。故在临床实践中辨病辨证同时加用活血化瘀药物可以提高临床疗效。刘西峰等[12]将本病分为脾胃虚寒、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴虚四型，分别采用黄芪建中汤、柴胡疏肝散、藿朴夏苓汤合三仁汤、一贯煎为基本方进行加减治疗共90例病人，临床取得满意疗效。俞传芳[13]认为本病病因多以虚实并见，寒热错综，数型混杂为特点，以本虚（脾胃虚弱）标实（寒凝、热灼、气滞、食积、血瘀）为主要病理特点。作者根据《内经》“劳者温之，损者温之”之旨，以甘温益气、健脾升提为大法，组方治疗该疾病获得较好效果。其疗效明显优于胃复春对照组。马洁[14]临证用膈下逐瘀汤化裁治疗血瘀型萎缩性胃炎68例，并与吗丁啉片组进行对照，治疗效果优于对照组。郑小伟等[15]认为其病机有湿、滞、虚、瘀四个方面。该病病机错综复杂，临床表现虚实夹杂，但根本原因不外乎人体的正气不足和邪气壅实，正虚为本，邪实为标，亦即“邪之所凑，其气必虚”。治疗理应立足于“正气存内，邪不可干”。以温中健脾，扶正补虚为主。郑氏采用黄芪建中汤加味治疗本病取得较好效果。陈英[16]认为本病病变部位在中焦脾胃，病性以虚为主，虽亦有虚实挟杂，也是虚多实少，本虚标实，脾胃虚弱。在功能上表现为脾气不升，胃气不降，脾胃气机失调。中焦气滞形成，脾胃虚弱，气血化源不足，精津不能输布，营养不能畅引。此即气病及血，虚久则瘀。脾胃失于营养润养则更虚，脾胃虚弱，土虚木贼，肝木乘之，肝脏不仅不能起到疏达脾土的作用，反而制约其升降功能，可能出现肝胃不和的一系列症候，又脾虚不运，易生痰湿，痰瘀互结阻于胃络，则胃壁失荣而萎缩。大法以补脾益胃，活血化瘀为主，予补脾益胃活血化瘀汤。经过临床观察得出中药能有效防治控制慢性萎缩性胃炎癌前病变，可逆转改善病情。余美献[17]认为慢性萎缩性胃炎与肝郁气滞有相当密切的关系。从患者临床证候分析，本病病机在于肝气郁结，脾虚气滞，胃失和降而致不通则痛。故本病治疗应以疏肝解郁、健脾养胃原则上加以辨证施治。运用行气止痛作用的疏肝养胃汤治疗观察，与胃复春片治疗患者进行对照。结果表明，在治疗慢性萎缩性胃炎过程中适当加入疏肝养胃药能显著提高疗效，对慢性萎缩性胃炎的治疗及预后均有重要意义。