高元明1　翁心植

随着基础医学等学科的迅猛发展, 近年来呼吸病学的研究也取得了一系列成就, 现结合国内外文献作一概述。

一、支气管哮喘

支气管哮喘是一种常见病, 过去认为它是由多种因素引起的以支气管平滑肌收缩、气道可逆性痉挛为特征的一种疾病。90 年代以来, 由于应用纤维支气管镜获取支气管粘膜、灌洗和活检标本而对哮喘有了更客观的认识。不久前, 美国国立卫生研究院等提出一个较全面的哮喘概念^{[1 ]}: 支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T 淋巴细胞参与的慢性气道炎症, 在易感者此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和?或咳嗽等, 多在夜间和(或) 凌晨发生, 常伴有广泛而多变的通气受限,可部分地自行缓解或经治疗缓解, 此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性的增高。简言之, 哮喘是一种气道慢性变态反应炎症性疾病。

哮喘患者的肺功能检查近年颇受重视, 常用指标是深吸气后第一秒最大呼出量(FEV 1) 及用力呼气峰速(PEF)。PEF 操作简便、重复性好, 哮喘患者的日变异率常≥20%。PEF 不仅可用于诊断哮喘,还可客观了解气道阻塞程度, 判定病情严重性, 评定各种平喘药的疗效等。FEV 1 也是评判气流阻塞严重程度的良好参数。

哮喘的治疗上也有很大进展。一是药物品种不断增加^{[2 ]}: 如B2 受体兴奋剂的全特宁、博利康尼, 茶碱类的舒弗美、葆乐辉,M 胆碱受体拮抗剂的爱喘乐, 抗过敏药奈多米尔, 钾通道激活剂克洛吗卡啉等, 对哮喘均有良好的疗效。二是强调激素的局部应用^{[3 ]}: 局部吸入激素既可避免其全身毒副作用, 也可有效地减轻气道局部炎症。目前常用的有必可酮、普米克都保等。三是一氧化氮(NO ) 吸入的试用: 国内外均有不少报道, 我们试用40PPM 的NO 治疗9 例哮喘, 效果良好。四是机械通气的应用: 目前常用于哮喘的通气方式有: 间歇正压通气( IPPV )、压力支持通气(PSV )、呼气末正压(PEEP) 等, 无创性面罩机械通气亦有用于哮喘治疗的报道。在机械通气治疗哮喘中, 麻醉镇静剂、肌肉松弛剂的应用也积累了一定经验。

二、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(CO PD) 是以慢性气流阻塞或慢性气流受限而其可逆性不大为特征的一组肺部疾病的总称, 包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等。近年研究发现我国约60% 的CO PD 患者存在营养不良, 合并呼吸衰竭者发生率更高, 为此也摸索出了一系列诊断方法, 如实际体重和理想体重的比值, 三角肌皮皱厚度、上臂中部肌围、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、肌肝2身高指数等。在营养治疗中, 认识到要注意碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理比例, 一般认为这三者分别占能量总需求的50%～ 60%、15%～ 20%、20%～ 30% 比较合理^{[4 ]}。另外, 还要注意多种维生素和微量元素的补充。

10 余年来, CO PD 患者的呼吸肌疲劳也渐为人们所认识。人们发现, 最大吸气压(P Imax)、最大跨膈肌压(Pdimax)、肌张力时间指数(TTdi)、膈肌肌电图频谱分析(EM G) 等指标测定, 对研究CO PD 患者的呼吸肌疲劳有一定的实用价值^{[5 ]}。

三、慢性肺心病

慢性肺心病是由慢性支气管炎、肺气肿以及其它肺、胸部疾病引起的心脏病。近年来, 国内外在其诊治方面取得不少进展, 主要表现在下述两个方面:早期诊断: 近来一些大型医院利用多普勒超声技术测定肺心病患者右室流出道内径、右室内径及肺动脉压力等, 发现肺心病患者和正常人有明显区别, 其敏感性和特异性均在90% 以上, 认为是一种简便有效的肺心病诊断方法^{[6 ]}。心导管检查是直接测定肺动脉压力变化的有效手段, 临床上其它诊断方法常以此检查结果作为对比的标准, 目前在一些人的诊疗中心已普遍开展起来, 提高了慢性肺心病11 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科(邮政编码100029)21 北京红十字朝阳医院的诊断水平。治疗上的改进, 主要表现在下述几点^{[7 ]}11 重症呼吸监护病房(R ICU ) 的建立: R ICU 配备有专门的医护人员、先进的心电监护设备和呼吸机、电动输液泵、除颤仪等, 可昼夜对患者的体温、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压等进行监护并记录下来, 从而为制订合理的治疗方案提供了依据, 提高了治疗效果。

21 新型抗生素的应用: 肺心病急性发作的主要诱因是呼吸道感染, 因此在肺心病的综合治疗中控制感染特别重要。对铜绿假单胞菌、三代头孢菌素类的头孢噻甲羧肟(商品名复达欣) 最为有效, 新型氨基糖苷类抗生素丁胺卡那霉素、乙基西梭霉素对其也有一定疗效。对金黄色葡萄球菌, 尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA ) , 万古霉素是迄今为止唯一未发现耐药菌的抗生素, 值得推广。一些新型复合抗生素如优力新(氨卡青霉素?舒巴坦)、安灭菌(羟氨苄青霉素?棒酸)、特美汀(羟噻吩青霉素?棒酸)、舒普深(头孢哌酮?舒巴坦)、泰能(伊米配能?西司他丁) 等,近年来陆续投入临床, 其疗效比相应的单一抗生素为好。新研制的抗生素氟康唑、伊曲康唑等, 副作用较少, 临床上正推广应用。