31 经鼻插管机械通气技术的引进和提高: 过去机械通气的建立多采用经口插管, 不仅清醒患者难以忍受, 插管时可能发生迷走神经反射性心脏骤停,而且插管时间不宜过长, 否则易致支气管粘膜溃疡、出血和气囊脱落发生窒息等。80 年代中期以来, 随着插管材料的改进, 低压高容气囊的采用, 经鼻插管逐步推广, 患者易于接受, 而且可以进食, 可以长期机械通气而很少发生气管粘膜损伤等, 较经口插管优越。在通气方式的选择上, 国内外亦积累了一些经验, 对无自主呼吸或自主呼吸微弱的严重ê 型呼衰患者, 可采用IPPV、PEEP 等方式。当病情得到控制, 患者存在一定自主呼吸时, 可采用同步间歇强制通气(S IMV )、PSV 等方式, 以后根据病情逐步调低有关参数, 最后拔管。上述各种措施的采用和改进,使肺心病呼衰抢救成功率大为提高。
四、胸腔积液
胸腔积液在临床上颇为常见, 结核性胸膜炎、胸膜癌转移、风湿性疾病、心衰、肝硬化、肾病综合征等均可引起, 其中结核性胸膜炎和癌性胸水的鉴别临床上最为重要, 有时也最为困难。既往采用的方法有胸腔穿刺抽液送检常规、生化、肿瘤细胞、细菌培养、涂片找抗酸杆菌以及针刺胸膜活检等, 这些措施解决了一部分胸水的鉴别诊断, 但也有一部分最终难以明确, 给治疗带来困难。近年来开展的一系列检查项目, 给我们增添了新的手段。这些项目是: ①腺苷脱氨酶(ADA )。据报道, 结核性胸水中ADA 含量显著升高, 且胸水?血清ADA 比值> 1, 而癌性胸水多不升高或有所降低, 胸水?血清ADA 比值也多< 1。②癌胚抗原(CEA ) [8 ]。癌性胸水CEA > 10Lg?m l 者占37. 8% , 多数患者胸水?血清比值> 1, 而大多数结核性胸水CEA < 10Lg?m l, 且胸水?血清CEA 比值也多< 1, ③多聚酶链反应技术找胸水抗酸杆菌(胸水TB2PCR)。有报道50%～ 60% 的结核性胸水中可呈阳性, 较传统的涂片法和培养法明显为优, 但特异性尚低。④流式细胞术检查(FCM )。据报道恶性胸水中80% 左右的癌细胞DNA 含量异常(异倍体) , 利用FCM 可大量、快速检测癌性胸水中DNA含量异常的单个癌细胞, 其阳性率约64%～ 88% ,不失为一种新的有效方法。⑤ 电视胸腔镜下(VA TS) 胸膜活检[9 ]。过去癌性胸水患者行普通针刺胸膜活检阳性率不高, 约30% 左右, 因胞膜癌转移并非均匀分布。而VA TS 下在可疑病变处进行活检, 其阳性率可达80%～ 90%。其它检查指标尚有铁蛋白、乳酸脱氢酶、胸水脱落细胞染色体分析等。这些项目均有助于胸水的鉴别诊断, 多项指标联合检测可提高诊断率。
恶性胸水的治疗。传统上主要采用反复胸腔穿刺抽液、胸腔导管引流和胸膜腔闭合术, 后者的机制为经导管将恶性胸水引流后再注入粘着剂如四环素等, 引起反应性胸膜炎, 使脏、壁层胸膜粘连和胸腔闭锁而阻止液体再产生。这一疗法迄今仍为临床所采用。近年来也开展了一些新疗法, 主要有: ①VA TS 下喷洒滑石粉。在VA TS 下直接喷洒滑石粉于胸膜表面, 从而引起强烈的化学性胸膜炎致胸膜腔闭锁, 几乎100%有效, 是目前较好的治疗方法。该法在局麻下即可实施, 其最大优点是视野广, 可窥见胸膜全貌, 对多房分隔的粘连带可予分割切断, 并可在直视下将滑石粉均匀喷洒于整个胸膜表面, 从而大大提高了胸膜闭锁术的成功率[10 ]。②胸、腹腔分流术。此法是将一导管两端经皮肤分别置于胸膜腔和腹腔中, 同时安装一手工加压泵吸出胸水, 分流于腹腔中, 从而缓解呼吸症状, 并可有助于肺萎陷复张。一般认为此法极少引起肿瘤细胞种植于腹腔。由于开展时间不长, 其确切效果尚待进一步观察。
五、诊疗技术及其它近年来, 随着影像医学等学科的长足进步, 一些新的呼吸诊疗技术也大批涌现, 如支气管动脉栓塞术治疗大咯血, 支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌等都已开展。纤支镜检查不仅用于肺病的诊断, 而且也已广泛用于肺癌、大咯气、肺不张、支气管胸膜瘘、支气管内膜结核等的治疗。支气管肺胞灌洗术除用于结节病、特发性肺间质纤维化、肺孢子虫肺炎、石棉肺等的诊断和鉴别诊断外, 还已用于尘肺、肺泡蛋白沉着症等疾病的治疗。新近开展的PCR 技术已用于肺结核、结核性胸膜炎、支原体肺炎、军团菌肺炎等的诊断。其它如肺泡表面活性物质和NO 吸入治疗ARDS 在国外已应用于临床, 提高了ARDS 的治愈率。肺移值治疗晚期肺间质纤维化在我国已取得成功。
参考文献
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9、Edito rial. The impact of video assistedtho raco scop icsurgery (VA TS ). Resp irato ry M edicine,1994, 88: 403.
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