在美国，每年新发ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）病例为60万例，年复发病例为32万例。近30年来，由于心血管诊疗水平的进步，STEMI和NSTEMI的死亡率及发病率均显著降低，但最佳临床策略和临床实践间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到最佳的治疗。为缩小这一差距，ACC/AHA发布（Circulation, published online Nov 10, 2008）了再灌注治疗措施的实施质量评估和STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估。这两项临床质量评估建议将复杂临床指南中的具体措施提取归纳出来，使临床医生更容易评估自己的医疗质量，以便为患者提供最佳的治疗方案。

此次发布的STEMI/NSTEMI患者的诊疗质量评估建议中关于降脂治疗建议的改变备受关注。大量高质量的循证医学证据显示他汀类药物减少心肌梗死后患者的心血管事件和死亡率。这种获益在男性、女性，65岁或以上，以及糖尿病患者均存在。他汀类药物对心血管事件二级预防的获益超过了其他二级预防措施，如阿司匹林、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。就目前可获得的数据看，绝大多数急性心肌梗死出院患者均是他汀类药物的适用人群。即使如此，研究显示冠心病患者的他汀使用率却很低。鉴于此，建议修订小组就降脂治疗相关问题做了重要改变。

与2006年的诊疗质量评估建议相比，此次发布的STEMI/NSTEMI患者的诊疗质量评估建议主要修订如下：

1. 将2006年诊疗质量评估建议中“出院时给予降脂治疗”修改为“不论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高低，强调出院时服用他汀类药物。”

2. 鉴于急性心肌梗死患者早期用β受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消“患者到达医院即给予β受体阻滞剂”的建议。

3. 新增“住院期间评估左心室收缩功能”的建议，以更好地指导治疗。

4. 对STEMI患者强调及时开通血管，在接触医疗系统后30分钟内行溶栓治疗，90分钟内行直接冠状动脉介入治疗（PCI）。

5. 研究显示心脏康复项目能够提高心肌梗死后生存率，但当前美国仅有1/3患者接受心脏康复治疗，因此，新增心脏康复治疗的建议。

转变1：从“降脂治疗”到“服用他汀类药物”

 2006年诊疗质量评估建议“出院时给予降脂治疗”，在认真考虑当前指南建议和相关循证医学证据后，建议制定小组将出院时服用他汀类药物作为临床实践评估项目。2007 ACC/AHA STEMI指南建议对出院患者给予降脂治疗，而未特异性指出使用他汀类药物降脂。2007 ACC/AHA的不稳定心绞痛（UA）/NSTEMI指南推荐使用他汀类药物降脂。但两指南均指出，不同种类降脂药物的作用不同，使用他汀类药物降脂治疗与心肌梗死后患者预后密切相关，在循证医学基础上，本次建议将降脂治疗药物限定为他汀。

过去的两年，降脂治疗临床试验层出不穷，但却不断遭受打击。虽然这些研究存在一定的设计问题，但其结果还是令我们对新型降脂药物备感遗憾。在2007年ACC年会上公布了关于torcetrapib的RADIANCE Ⅰ、RADIANCE Ⅱ以及ILLUSTRATE三项研究结果。研究表明，CETP 抑制剂torcetrapib虽然能显著升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，进一步降低LDL-C水平，但并未能阻止动脉粥样硬化病变的进展，未给患者带来预期的获益。

时隔一年，新型调脂药物再受重挫。在2008年ACC年会上，公布了关于依折麦布的ENHANCE试验结果。该研究显示，虽然联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布与辛伐他汀可以显著降低LDL-C的水平，却未能延缓动脉粥样硬化斑块的进展。 随后公布的SEAS（Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis，辛伐他汀与依折麦布治疗主动脉狭窄）研究再次对依折麦布/辛伐他汀的联合应用提出质疑。该试验采用双盲随机化对照设计，目的旨在评估为无症状性主动脉狭窄患者应用依折麦布/辛伐他汀（Vytorin）10/40 mg/d强化降脂可否改善其心血管预后。结果显示，与安慰剂组相比，联合降脂治疗并未降低主要心血管复合终点事件的发生率。