年末的AHA年会上公布了SEARCH的试验（Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine）对他汀在二级预防中的应用进行了新的探索。研究在近期发生心肌梗死的患者中比较了服用80 mg/d辛伐他汀或20 mg/d辛伐他汀对减少心血管事件的作用。这项共入选12 064例患者的研究显示，与20 mg/d辛伐他汀治疗相比，80 mg/d辛伐他汀不能更有效降低心血管事件风险，但肌病的风险显著增加。该研究虽未达到阳性结果，但主要研究者牛津大学内科和流行病学教授Rory Collins评述认为，与近期他汀研究荟萃结果对比，14 mg/dl的LDL-C下降预期主要血管事件减少6%~7%与SERCH试验的结果相一致。研究说明降低LDL-C的程度与心血管事件风险的降低呈正相关，而他汀剂量加倍其不良反应增加。因此，应首先使用降LDL-C作用强，且不良反应小的他汀类药物，如阿托伐他汀。
由此可见， LDL-C是最成熟的干预靶点，他汀类药物是最成熟的干预药物，在他汀类药物的选择上，应首先选用降LDL-C作用强，且不良反应小的他汀类药物。在新的动脉粥样硬化性疾病防治手段问世之前，他汀类药物应该被充分应用。ENHANCE研究公布后，Steven Nissen 就指出“你应该首先应用他汀，然后是他汀，然后还是他汀。他汀类药物是冠心病患者降脂的一线治疗药物，首先使用他汀使胆固醇水平达标。”
转变2：不论基线LDL-C高低，均推荐使用他汀类药物
应用急性冠脉事件发生24小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建议在入院24小时内进行血脂检测。在此基础上，2006年STEMI/NSTEMI患者的诊疗质量评估建议中包括了血脂检测，但这一建议增加了数据收集的负担，并不利于提高患者的血脂达标率，因此本次2008年新版建议指出，无论基线LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物。
1994年，伴随第一项他汀降脂试验——4S研究的结束，坚定了我们与胆固醇抗争的信心，并由此开始了持续至今的“他汀革命”历程。在随后的10余年间，相继结束的以WOSCOPS、CARE、LIPID、PROVE-IT、TNT、IDEAL、ASTEROID等为代表的一系列他汀降脂试验有力证实，应用他汀类药物可显著降低冠心病发病率、心血管病死亡率乃至全因死亡率。其中，阿托伐他汀对ACS患者的获益更是有坚实的基础。首个有关他汀类药物治疗ACS的大规模临床试验——MIRACL研究显示，与安慰剂相比，早期、快速、强化阿托伐他汀（80 mg/d）降脂可显著降低主要复合终点事件（死亡、非致死性心肌梗死、心肺复苏或再发心绞痛并有客观证据需住院治疗）风险16%。ARMYDA 系列研究提示临床医生在冠状动脉介入术前应用阿托伐他汀40 mg/d显著降低围手术期心血管事件风险。
近年来他汀的大量研究也表明，其除有效降低胆固醇的作用外，还能够抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能并稳定动脉粥样硬化斑块等，即所谓的他汀多效性。他汀的多效性在临床试验中也已被观察到：同样可显著降低LDL-C水平，为何他汀可延缓动脉粥样硬化斑块的进展，而依折麦布却不能？对于临床事件的预防，LDL-C的降低可能只是其中一个重要的前提，还有LDL-C以外的其他因素作用其中，如升高HDL-C，降低甘油三酯及C反应蛋白的水平，并且有抗炎、抗氧化的作用，而其他降LDL-C的药物在这些方面却望尘莫及。
在ACC 2008公布的DUAAL研究为随机、双盲、平行、多中心试验，结果显示，阿托伐他汀治疗可使冠心病患者的CRP水平降低40%，短暂性心肌缺血事件风险降低66%，超过50%的患者动态心电图未提示短暂性心肌缺血发作，同时患者心绞痛发作次数和硝酸甘油用量显著减少。因而提示阿托伐他汀减少心血管事件的作用可能与减轻炎症反应有关。刚刚结束的2008 AHA年会上揭晓的JUPITER研究更为他汀类药物锦上添花。该研究共入选17 802例“外观健康者”，LDL-C<130 mg/dl，C-反应蛋白均升高。至1.9年随访时，瑞舒伐他汀组主要终点较安慰剂组降低了44%，本研究因此提前终止。
Wisconsin医院的James Stein称，JUPITER是预防医学的一个里程碑，它的结果将挑战目前降胆固醇药物治疗方针，挑战现行的危险分层策略。Stein认为，JUPITER反映出目前的LDL-C治疗目标是人为的。更重要的是，它反映出当前的治疗策略使很多人处于心血管事件的危险之中。“按照目前的诊断标准，许多MI患者的LDL-C值正常，这使医生和患者都处于虚假的安全感之中。如果取JUPITER研究中入选患者的数字中值：年龄66岁，BMI 28.3 kg/m2，收缩压134 mmHg，安慰剂组中，他们的事件发生率为每年13.6%。但目前的指南认为这类患者无需他汀治疗。”Nissen 称：“JUPITER研究中患者的LDL-C降低50%，同时CRP降低37%，这项研究如此成功，原因之一是降胆固醇同时又处理了炎症。先前的PROVE-IT和REVERSAL研究也均曾显示使用他汀类药物降低CRP者心血管事件较少。”
来源：医师报
