在临床实践中要成功控制癌痛,需要准确把握规范化癌痛治疗中的各个细节,其中包括正确认识和处理阿片类药物相关不良反应。
现有循证研究提示,应用口服吗啡治疗中重度癌痛,70%~90%的患者可以达到理想镇痛。吗啡是最经典的强效阿片类镇痛药,WHO推荐其为治疗重度癌痛的金标准,欧洲姑息治疗学会也推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药,可以说吗啡是目前中重度癌痛治疗中的主力军。但在临床实践中,仍有约10%~30%的患者,由于吗啡相关不良反应和(或)药物剂量不足,癌痛没能得到满意控制,因此,鉴别及防治阿片类药物相关不良反应是成功控制癌痛的重要保障。
目前临床医师对阿片类药物相关不良反应尚存在认识误区。如当病人出现阿片样不良反应时,将原因简单地归结为阿片类药物,而不进行各种可能原因的分析;或者当应用阿片类药物出现不良反应时,立刻换用另一种阿片类药物,而不是分析原因,给予相应治疗。
相关因素分析
事实上阿片类药物不良反应与多种因素有关,如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等,而与阿片药物的种类和给药途径关系不大。具体分析如下:
药物因素
总体而言,几乎没有可重复的证据表明某一种阿片类药物的不良反应轻于另一种阿片类药物。盐酸哌替啶由于代谢产物易引起神经毒性,不推荐用于慢性癌痛的治疗。
给药途径
现在只有非常有限的证据表明,不同给药途径引起的不良反应发生率存在差别。很少的研究提示,与口服吗啡相比,经直肠和皮下注射吗啡,恶心、呕吐发生率低一些。
个体差异
不同个体对吗啡引起的不良反应的敏感性存在很大差异。不同个体的基因差异可明显影响其对吗啡和其他阿片药物止痛效果的敏感性。据此推断,基因背景在个体对吗啡不良反应敏感性方面也同样起着重要作用。
年龄因素
随着年龄的增长,吗啡的血浆清除率下降、分布容积降低,肝脏首过代谢降低,生物利用度提高。有研究表明,当吗啡用于慢性癌痛患者时,年龄越大,需要的吗啡剂量越小,同时不良反应发生率也随之下降而不是升高。另一项针对手术后病人的研究也表明,老年患者需要更小的剂量就可以达到止痛效果。
肝肾功能
目前肾功能状况与吗啡引起的不良反应是否相关还存在争议,因为有研究表明,肾功能与吗啡引起的精神错乱和肌阵挛关系不大。肝病患者的吗啡类药物清除率下降,这可能与生物利用度提高和半衰期延长导致血药浓度升高有关。
药物剂量
阿片类药物不良反应与剂量之间的关系随不良反应种类的不同而不同,剂量与中枢神经系统不良反应的相关性最明显;胃肠道不良反应的剂量-反应关系微弱;便秘的发生与剂量有轻度相关,并且不会随服药时间的延长而发生耐受。有研究表明,在给予阿片类药物治疗的起始阶段或剂量增加后,患者可能会短暂出现一些不良反应,但会自行减轻或缓解。
