3. 1. 4 中医的辨证施治 2005年已有学者比较详细总结了中医方面AAN 的证型及相关治疗,但没有确切的疗效报道[ 9 ]。近几年,王会玲等[ 10 ]报道了应用甘草酸(甘利欣)加肾十方治疗CAAN 26例,疗效尚可。苏路侠等[ 11 ]也做了相关的动物实验研究,证实了中药益肾软坚散对CAAN有一定疗效。
3. 2 西药可给予AAN临床对症处理 如:降血压,纠正电解质紊乱及酸中毒;促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血;预防并治疗肾性骨病对于AAN 引起的肾间质纤维化也有一定疗效。
3. 2. 1 糖皮质激素在AAN中的应用 国内外早有相关报道,最早报道的是国外学者应用泼尼松治疗慢性AAN,效果尚可。用法为:泼尼松1. 0 mg/ ( kg·d)治疗1个月后每2周减0. 1 mg/ ( kg·d) ,最后以0. 15 mg/ ( kg·d)维持。但例数太少(仅12例) ,仍需进一步验证。
近期,王会玲等[ 12 ]通过大鼠实验得出结论,泼尼松较甘草酸降低尿白蛋白、尿酶、尿素氮和血肌酐作用更显著,治疗组治疗4 周后和模型组相比二者血肌酐分别为( 77. 45 ±
13. 31) μmol/L和(96. 20 ±10. 73) μmol/L,有显著性差异( P< 0. 01) 。糖皮质激素的使用最佳时期较早,多在肾衰竭的一、二期,而临床就诊的患者多已进入肾衰竭期,失去了治疗的最佳时机。故应该通过各种渠道引起广大群众对AA的认识,从而使正在服用或刚服用大剂量的AA剂的患者及时于医院就诊,做到早期发现,早期治疗。另外,具体的激素起始用量,减药速度及疗程目前没有成熟的治疗方案,需要继续做大量的临床研究。
3. 2. 2 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 国内较早有细胞培养实验研究表明,在对照组人类肾小管上皮细胞培养基中同时加入缬沙坦(0. 1、1. 0、10. 0 pg/d)培养48 d后,表达α2平滑肌肌动素( + )的人类肾小管上皮细胞百分率显著低于阳性对照组。该发现提示,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦对某些因素诱导的人类肾小管上皮细胞高水平转分化的显著抑制作用,可能与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂延缓慢性肾衰竭进展的作用有关。证实血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类对肾间质纤维化有一定的抑制作用,从而延缓肾衰竭进展。
近来亦有学者通过动物实验报道了波生坦、缬沙坦有抑制大鼠CAAN肾间质纤维化进程,但在临床上的应用还是空白,需要进一步验证[ 13 ]。
3. 2. 3 还原型谷胱苷肽 对抗CRF脂质过氧化损伤,降低血脂,纠正肾性贫血,减轻肾功能恶化。近几年有学者应用“还原型谷胱甘肽”治疗中药龙胆泻肝丸引起的CRF也有相关报道[ 14 ] 。学者选取了60例服用龙胆泻肝丸2～15年后出现CRF的患者。随机分为具有可比性的两组,治疗组治疗前血尿素氮为( 19. 34 ±8. 90 ) mmol/L, 经1 个月治疗后为(9. 57 ±3. 46) mmol/L;血肌酐由(397. 6 ±105. 4)μmol/L降为(184. 1 ±67. 3) μmol /L,两组数据前后比较,均有显著性意义( P < 0. 01) 。证实应用还原型谷胱甘肽对AAN的治疗有一定作用。
还原型谷胱甘肽为谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸构成的三肽化合物,是细胞内重要的调节代谢物质,能提供巯基、半胱氨酸,维持细胞的正常代谢与细胞完整性,并与亲电子基、氧自由基等物质结合,消除脂质过氧化,从而使细胞免受损害。还原型谷胱甘肽能有效对抗CRF脂质过氧化损伤,降低血脂,纠正肾性贫血,从而减轻AAN肾功能恶化,但临床实例仍较少,需要进一步探讨。
3. 2. 4 其他 钙离子拮抗剂对AAN的治疗相关报道较少,仅有实验研究提示,钙拮抗剂可能降低AAN所致的细胞内高Ca2 +水平[ 15 ] 。具体的临床应用效果需待进一步验证。也有前列腺素E1 治疗AAN 的报道,但亦较少,需进一步探讨。
3. 2 中西医结合治疗 近几年中西医结合治疗AAN的报道颇多,多是中药与糖皮质激素合用,但具体应用的时机及应用的剂量没有定论,需临床上进一步探讨。薄守波等[ 16 ]对慢性AAN患者分组治疗,治疗组14例采用百令胶囊加泼尼松治疗,观察组12例单用泼尼松治疗,治疗后,治疗组血肌酐、尿蛋白较治疗前降低( P < 0. 01, P <0. 05) ;治疗组血肌酐低于对照组( P < 0. 05) ;治疗组有效率85. 7% ,对照组有效率66. 7%。张勉之等[ 17 ]也报道了中西医结合对AAN的治疗,AAN患者65例采用补肾活血法为主辨证治疗,疗程8周。结果:显效31例,有效22例,无效12例,总有效率81. 5%。提示补肾活血法对AAN 具有较好的疗效。同时显示,补肾活血法对慢性AAN 肾病疗效优于急性AAN肾病。
曹丽云等[ 18 ]也报道了63例AAN患者中给予42例患者(A组)中西医结合治疗,通过静脉滴注甘利欣(甘草酸) 4～8周和隔日给地塞米松5mg (入莫菲壶) , 4～8周。42例AAN患者中显效30例,有效8例。甘草酸可明显改善AA对肾小管上皮细胞增殖的抑制作用,改善细胞超微结构。可减轻AA的细胞毒损害,对AA致细胞损伤有一定的保护作用。糖皮质激素类药物是21碳原子的甾体分子,与受体相结合后影响基因转录及蛋白质的翻译过程。其主要有抗炎、降低血管壁通透性,抑制成纤维细胞的增生,抑制异常免疫反应的作用。
二者结合对AAN的治疗有明显作用。
4 结 语
目前,对于AAN临床与病理特征的认识已经取得了长足的进步,对其致病机制已逐渐了解,含有该成分的中草药与中成药也已基本明确,国家食品药品监督管理局已经采取措施禁止了主要的含AA成分中药的市场流通,相信此类药物肾损害的发生率会明显减少。
然而,由于国内仍存在着不规范用药人群,以往用药者仍有发病可能,因此,在相当长的时间内,防治该病的临床任务还十分艰巨。故目前能做的快而有效的措施就是完善药事管理,注意中成药宣传的正确导向。必须加强中医科学知识的普及,把握好中药药品宣传的导向,走出“中药无毒”的误区。
中医药走向世界,不应以“一方一药”为荣,应注重中医学基本思维方式、基本理论的传播,使从事西方医学的工作者真正了解和领悟中医药的真谛和要旨,逐渐融入到中西医结合的研究之中。
相信通过学者们不断的探索与总结,AAN的治疗会更上一个台阶,对其他药物性间质病变的治疗必然有一定参考价值。中药在国际市场也会得到更多的认可。
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