3 抗病毒治疗疗效的评估
治疗的有效与否主要是通过以下3 个方面进行评估,即免疫学指标、病毒学指标和临床症状[12 ] 。
3.1 免疫学指标 大量研究证明,经HAART 治疗3个月后,CD4+ T 淋巴细胞计数与治疗前相比至少增加30 %治疗才有效,或在治疗第1 年后CD4+ T 淋巴细胞计数至少增长100 个/ mm3 治疗才有效。
3.2 病毒学指标 对于应用HAART 方案治疗的患者,大多数病人在4～8 周内,血浆中病毒载量的水平下降1 个log 以上(即比原来的水平下降10 倍以上) ,在治疗后的4～6 个月内,病毒载量降至检测不到的水平( HIV2RNA < 50 拷贝/ ml) ,视为治疗有效。病毒学指标是最重要的指标,但由于目前病毒载量的检测费用较为昂贵,对于医疗资源比较匮乏的地区,病毒载量被作为一个推荐使用的实验室指标。
3.3 临床症状 经抗病毒治疗后,当临床症状能够缓解,机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以较大降低时,说明治疗有效。
4 抗病毒治疗的毒性反应
4.1 核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs) [13 ] NRTIs 的毒性主要是由于它可以抑制细胞线粒体的DNA 聚合酶,从而引起乳酸酸中毒、脂肪变性、外周神经病变以及胰腺炎等不良反应,其中的乳酸酸中毒和胰腺炎是可以直接导致患者死亡的。乳酸酸中毒在各种NR2TIs 药物的毒副作用中都会出现, 毒性不尽相同,D4 T、DDI 和ZDV 毒性相对较高,而3 TC、DDC 的毒性相对较低。另外一些毒副作用主要有个别NRTIs药物引起,如ZDV 的骨髓抑制,D4 T 和DDI 的外周神经病;DDI 和D4 T 的胰腺炎,ABC 的超敏反应等。
4.2 非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs) [14 ] 共同毒性反应主要为皮疹和过敏反应,其中常用的依法韦仑还可出现中枢神经系统损伤的表现,奈韦拉平可出现肝损伤。
4.3 蛋白酶抑制剂( PIs) [15 ,16 ] PIs 的不良反应主要是脂肪再分布和脂异常,胰岛素抵抗(少数可以引起糖尿病) ,增加血友病患者的出血频率,其中茚地那韦还会导致肾结石。
5 抗病毒治疗的耐药问题HIV21
每复制一个周期, 就可能有一个碱基错配[17 ] ,逆转录酶基因和蛋白酶基因发生多行性变化,病毒发生变异。未经治疗的患者体内变异的病毒已经丧失对药物敏感性称为原发耐药。接受治疗的患者,药物压力会选择出少量带有耐药基因的病毒,从而发生药物抵抗,称为继发耐药[18 ] 。病毒耐药是抗病毒治疗中一个十分棘手的问题,它直接影响到患者的治疗效果以及预后[19 ] 。为了提高抗病毒治疗的疗效,目前主张在抗病毒治疗之前进行耐药检测。耐药检测包括表型检测及基因型检测。表型检测通过用药期间的病毒培养进行,可检测到病毒的耐药程度,国外已有试剂盒,但价格较昂贵。基因型检测是通过扩增和测定患者体内HIV 病毒的RNA 序列,找到HIV 逆转录酶和蛋白酶基因的变异情况,检测周期短,花费较低,技术相对简单,应用的范围较广。在抗病毒治疗的过程中,为了防止耐药,应尽可能抑制病毒复制,使之达到不能检出的水平,并尽可能将这种状态维持较长时间,否则将有耐药病毒株产生并成为优势病毒株,而产生耐药[ 20 ] 。
6 服药的依从性
有研究发现,人口学特征中的性别、年龄及文化程度对抗病毒治疗的疗效没有影响,而病人的间断停药、漏服及治疗方案是疗效的影响因素[21 ] ,这都属于依从性因素。依从性就是患者遵从医师提出的治疗或干预措施的程度。但现在国内外对依从性的测定方法、依从性的定量指标尚无统一的标准,临床和科研活动中,常用一段时间中患者的实际服药量占医生医嘱规定的服药量的百分比来表示其依从性[22 ] 。艾滋病患者服药依从性的好坏直接影响治疗效果,有研究显示,当服药依从性到达95 %时,才能保证80 %的病毒抑制。依从性差的病人不仅达不到有效的治疗效果,还易产生耐药菌株,为以后的治疗埋下隐患。依从性主要与以下几个因素有关[ 23 ] : ①患者自身的年龄、文化程度、精神状态、生活状态等都可能与依从性有关。②治疗方案的复杂程度、药物的毒副作用和药物的耐受性都与依从性成负相关关系。治疗方案越复杂,药物毒副作用越大,药物耐受越高,都会使患者失去继续服药的信心,依从性就会大大降低。相反,依从性则会提高。③医患的良好沟通,卫生部门及时地提供抗病毒药物都对依从性有促进作用。
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