黄海舟,王荣先,周晓靓(中国医学科学院、中国协和医科大学放射医学研究所,天津 300192)
[摘 要] 乙型肝炎(乙肝)是严重威胁人类健康的疾病之一。目前用于临床的乙肝治疗药物主要有抗病毒药、免疫调节药和肝功能恢复和调节药等。慢性乙肝的治疗,目前尚存在疗效不够满意、复发率高、许多抗病毒药物在达到治疗剂量时对人体亦产生细胞毒性和药价昂贵等问题。所以,抗乙型肝炎病毒(HBV)药物的研究任重道远。这迫切需要对乙肝治疗药物的应用的充分了解以及对更有效药物的开发思路的探索。
全世界有3. 5亿～4. 0亿乙型肝炎病毒(HBV)感染者,其中每年有近100万患者死于HBV感染引起的肝硬化和肝癌[ 1 ] 。在我国有1亿之多HBV感染者,占世界总数的1 /3以上,居世界第1位,其中慢性乙型肝炎(乙肝)患者3 000万例。我国每年有近30万患者死于因乙肝诱发的病变,这个数字,远远超过艾滋病和禽流感的死亡人数。所以乙肝的防治同样迫在眉睫,刻不容缓。由于乙肝的发病机制至今尚未彻底明了,多数学者认为与机体免疫功能低下,感染HBV后出现免疫应答或免疫调节功能紊乱,导致肝脏损伤有关。因此,国内外尚无很满意的治疗方法及特效药物。为了阻止乙肝严峻形势的进一步加剧,减轻患者的病痛,减少社会的压力,迫切需要进一步研发更有效的乙肝治疗药物。笔者对用于临床的乙肝治疗药物及其研究概略以及新药研发思路进行综述,以便为相关研究人员提供参考。
1 药物的应用
目前对慢性乙型肝炎采用抗病毒、免疫调节、改善肝功能和和抗肝纤维化等治疗,抗病毒治疗是其中最主要的治疗措施。
1. 1 抗病毒药
1. 1. 1 干扰素( interferon, IFN) 因其具有干扰病毒感染和复制的能力故称干扰素。抗病毒机制是IFN与细胞膜特异性受体结合,在细胞内产生抗病毒蛋白,通过激活核苷酸内切酶,使病毒单链RNA和mRNA降解,抑制病毒合成。其作用位点是HBV2DNA。此外, IFN又能增强免疫功能,如NK细胞活性,增加HLA抗原表达,而HLA是NK细胞和TC细胞的靶抗原,因而可使免疫力增强。其中IFN2α可以促进肝细胞表面HBeAg的表达,活化T淋巴细胞介导的免疫反应,增强NK细胞裂解病毒感染细胞的功能,刺激被病毒感染的细胞表达MHCⅠ类分子,增强CTL 的活性,为乙肝标准化治疗方案首选用药之一。
IFN制剂有自然的和重组的两类。临床应用的IFN主要是从大肠埃希菌中获得的基因重组蛋白,仅表现单一亚型,如α21b。
主要用于病程在半年以上,有活动性病毒复制(血清HBeAg/HBV2DNA阳性) 和活动性肝病[血清丙氨酸氨基转移酶( alaninea minotransferase,ALT)升高, >正常值上限2倍, < 250U·L - 1 ;肝活检示慢性活动性肝炎]证据的患者。IFN为目前抗肝炎病毒有效药物,但IFN2α的抗HBV作用主要是抑制病毒复制,难以清除病毒, 且复发率较高, HBV 的完全应答率为30%～40% ,而且对一部分患者,长期低剂量使用IFN会出现视神经不可逆损伤等不良反应。为提高应答率和防止耐药毒株的出现,临床中除了用IFN2α进行标准化治疗外, IFN2α与核苷类类似物拉米夫定( lamivudine, LMD ) 或泛昔洛韦( famcilclovir, FCV) 、IFN2α与胸腺素( thymosin2α1, Ta1) 、IFN2α与粒细胞2巨噬细胞集落刺激因子( granulocyte 2macrophagecolony2stimulating factor, GMCSF)等联合治疗,为单用IFN无应答提供了有效的治疗措施。后来将IFN进行结构修饰,通过聚乙二醇技术,将一个相对分子量约40 000的聚乙二醇( PEG)支链结合到基础的IFNα22a分子上,使药物的半衰期由7～10 h延长到77 h,只需每周1次给药,也能保证在给药间歇期间保持有效的血药浓度[ 2 ] 。临床实验表明,聚乙二醇IFNα22a 6 个月较传统的IFNα22a抗病毒治疗疗效提高了近1倍。4个月疗程的聚乙二醇IFNα22a 治疗HBeAg ( + )的慢性乙型肝炎取得33%的HBeAg和HBV2DNA的转阴,而对照组仅有12%[ 3 ] 。意大利BON INO 等[ 4 ] 通过一项临床试验表明, 单用聚乙二醇IFNα22a或联合拉米夫定治疗HBeAg阴性的慢性乙肝,停止治疗后24周的生化和病毒应答率显著高于单用拉米夫定。
1. 1. 2 核苷类抗HBV 药物 核苷类抗HBV的原理主要是在体内以三磷酸化形式与天然核苷酸发生竞争性结合至延长中的DNA链,导致链合成的终止,和与HBV2DNA聚合酶结合,通过限制该酶的移动而影响其活性。核苷类药物至今为止,仍是主要用于临床的一线药物,其类似结构有效物的研究仍然是药物研发单位的开发重心。
目前主要用于抗HBV 的核苷类药物有能迅速抑制病毒DNA的逆转录过程,在短时间内将体内血清HBV2DNA降低到不能被检出水平的特点,但是对蛋白的合成影响较慢,易于诱导DNA聚合酶的突变形成耐药性,长期使用也出现的耐药性是目前临床治疗中出现的主要障碍,和其强抑制HBV复制作用一样引起人们的极大关注。拉米夫定是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物药物。现在仍然是首选的抗HBV的药物之一[5 ] 。
耐药突变常发生在拉米夫定耐药株的P基因的RT(逆转录酶) B区和C区。其中以C区YMDD变异最为常见。一旦发生了YMDD变异,拉米夫定对HBV2DNA的抑制作用就大大下降,称为拉米夫定抵抗。B区rtL180M (L528M)突变、rtV173L突变[6 ]、rtA181T突变[7 ] ,其中M204V突变株的复制能力比M204 I强[8 ] 。YMDD基序的突变在HBV感染者中,即使没有使用过拉米夫定的治疗也有报道。但是其机制还不清楚[9 ] 。C区只有rtM204V / I时,突变复制能力株显著低于野生株,当同时出现B区L180M突变时,复制能力恢复。只有阿德福韦和恩替卡韦对抗这5种HBV突变株有效,其中这两者的用量与单个突变的相比更大剂量的才能阻止两处同时突变的变异病毒株。B 区L180M突变不仅恢复了C区突变株的复制能力,而且也导致了核苷类似物耐药性的产生[10 ] 。阿德福韦酯是阿德福韦的二吡呋酯,具有抗HBV活性[ 11, 12 ] 。阿德福韦酯能有效地抑制拉米夫定耐药变异株,但长期使用也存在耐药现象。主要是rtN236T和rtA181V[ 13 ] 。ETV是一种有效的选择性鸟嘌呤核苷,有显著的抗HBV作用[14 ] 。对LAM耐药株有效[15 ] ,在长期治疗中少见的ETV耐药性也有出现,已发现有rtT184G、rtI169T和rtS202 I突变。拉米夫定耐药合并的逆转录酶出现rtT184G和rtS202 I突变,导致ETV敏感性降低和治疗失败[16 ] 。
1. 1. 3 植物天然药物 一些清热解毒、活血化瘀的中草药对乙肝的治疗也有较好的疗效。如草果、黄连、叶下珠、北山楂、虎杖、猪苓和大黄等具有抗HBV活性,其中目前用于治疗乙肝的有苦参素、齐墩果酸片、茯苓多糖、猪苓多糖等。
