1. 2　免疫调节药　目前,抗HBV药物如IFN和核苷类似物,只能抑制HBV复制,而不能在人体内彻底清除HBV,而且, HBV感染后,诱导IFN的能力下降,且使靶细胞的HLA21类抗原的表达低下,因此,停药后复发率较高^{[ 17 ]} 。免疫调节药可以激活细胞毒T淋巴细胞(CTL) 、自然杀伤细胞(NK) 、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK) ,激活抗原特异的B 细胞、诱导内源性IFN产生等,从而提高机体细胞免疫功能,改善宿主的抗病毒状态,以达到抑制HBV复制的目的^{[ 18 ]} ,促进乙肝病毒抗原指标转阴。

免疫调节剂有非特异性和特异性免疫调节剂两种,用于治疗慢性乙肝的非特异性免疫调节剂有胸腺素以及一些多糖等。特异性免疫调节剂,能提高对HBV特异性免疫功能,可以特异性识别、清除HBV。但特异性免疫调节剂,目前尚无药物用于临床,一些可望有治疗性疫苗,如HBsAg多肽疫苗、HBV2DNA核酸疫苗等还在研究中,免疫原性还有待改进。

1. 3　肝功能恢复和调节药　HBV虽无直接致肝细胞病变的作用,但可诱发人体的免疫应答,使肝细胞发生免疫病理,引起炎症、坏死和纤维化病变。因此,在抗病毒和免疫调节治疗的同时也离不开改善肝功能和和抗肝纤维化治疗。目前护肝药有双环醇、联苯双酯、齐墩果酸片、甘草酸制剂等。

2　研究开发策略　

目前临床治疗乙肝还存在许多障碍,如IFN的HBV应答率不高、核苷类药物的耐药性等,难以清除病毒,且复发率较高,尚还不能彻底治愈,一旦用药得终身服用。这些问题的解决,都赖于有效的抗HBV研发,下面将对抗HBV的药物研发的切入点进行总结,也是对抗HBV药物的研发的一个思考。抗病毒药物分别作用于病毒复制的不同时期和靶位,产生抑制病毒复制的作用。现有药物主要还针对HBV复制过程。

对于有效抗HBV药物的研发,总体上仍然着眼于作用于抑制病毒的黏附、穿入、脱壳、生物合成、组装和释放等环节,而目前没有作用于穿入和和脱壳过程的抗HBV的药物。这是药物研发的切入点之一^{[ 19 ]} 。

核苷类似物能有效的抑制HBV的复制,能明显降低血清HBV2DNA的载量,这是临床运用的共识,但核苷类似物在抗HBV治疗中有着共同的特点,就是容易诱导HBV突变,突变的结果将导致停药后容易复发和耐药,总称耐药的产生。比如上面所提及的YMDD变异,变异株的复制能力低于野生株。

因此,一般YMDD变异株感染,血清中HBV2DNA水平较低,一旦停止拉米夫定治疗后,野生株可迅速重新复制替代变异株,导致停药后的复发。当发生YMDD变异而且成为优势株时,可引起对拉米夫定的耐药。其赖药性的产生,主要由于HBV基因组的多态性。药物诱导病毒产生变异,使药物的活性降低,这是耐药性产生的主要原因,其机制至今还未明了。可采取以下方式来应对耐药性给临床治疗的困难^{[ 20～22 ]} :其一,寻找新的靶点,包括寻找作用于病毒复制以外环节的新药、寻找选择性针对各变种毒株当然更好是有多变种毒株共同的有效区域作为作用靶点的新药;其二,对耐药机制的深入研究、寻找新药或可替代药,合理选择用药(如ADV 、ETV对3TC耐药突变株有效)或联合用药治疗。这是抗HBV的药物研发的切入点之二。抗HBV药物在HBV复制和表达过程中有不同的作用位点。

IFN主要作用位点是HBV2DNA,它不仅可抑制病毒复制,还可以抑制病毒蛋白的表达。因此治疗有效的乙型肝炎患者血清HBV2DNA和HBeAg均可阴性。而核苷类似物的作用位点是抑制HBV2DNA多聚酶活性,使HBV2DNA复制受到抑制,不影响病毒蛋白的表达。但两者均不能有效地抑制HBVcccDNA (共价闭合环DNA) ,而且HBV2DNA 在复制过程中,以cccDNA作为复制的原始模板,一旦停药后, cccDNA可以作为HBV复制模板,重新转录复制,成为复发的重要原因。而目前的抗病毒药物尚不能彻底清除cccDNA。所以一旦停止抗病毒治疗,一段时间后就有较高的复发率^{[ 23, 24 ]} 。所以研究以cccDNA为靶点的新药,这也是抗乙肝药物研发的切入点之三。体外实验和体内实验存在偏差,以及现有药物的选择性不是很高,因此存在一系列代谢稳定性和细胞毒性的问题。有效药物的结构修饰,前效化如喷昔洛韦侧链羟基成为双乙酸酯的前药泛昔洛韦有效提高了口服生物利用度;阿德福韦酯在细胞内转化为活性中间体阿德福韦,从而能避免给药后跨膜转运过程中的损失,表现为较高的药理活性。靶向制剂由于HBV属嗜肝病毒科病毒,主要利用肝细胞,在肝细胞内进行复制,感染邻近细胞,导致肝损伤。以及最新研发的ANA380 (LB80380)是ANA317 (LB80317)的口服前药,是一种选择性的HBV多聚酶抑制药。而且, HBcAg仅存在于感染的细胞核内,一般不存在于血循环中。所以理想的抗HBV药物应具有肝靶向性,选择性在肝组织,甚至肝细胞水平发挥药理活性。这样才能保证小剂量用药,就能在靶组织或细胞内有较高的局部浓度,有利于减少对正常组织的细胞毒性,减轻肾脏等体内的代谢负担,并有更好的治疗期望值。就目前的研究而言,主要有肝细胞半乳糖受体( hepatocyte galactose recep tor, H2Gal2R)以及抗体等介导的利用受体或免疫机能设计的肝靶向药物;利用脂质体或微球介导的利用机体不同的组织部位的生理学特性对不同大小微粒的不同阻留性而建立的靶向药物传递系统( TDDSS ) ^{[ 25～28 ]} 。

有效药物的结构修饰和靶向制剂的研发。这是抗HBV的药物研发的切入点之四。SEIGNERES等发现(DAPD,amdoxovir) 、[ ( - ) FTC ]、3TC、(L2FMAU)等抑制HBV复制的核苷类药物在作用机制上有明显的差异。体外实验发现,二氧戊环的核苷类似物DAPD主要抑制病毒负链的启动和延伸; FTC与3TC相似主要抑制病毒负链的延伸;然而,L2FMAU主要抑制DNA病毒的正链DNA的合成^{[ 29 ]} 。以及对现有药物的分子作用机制的研究,也有利于与发现药物作用靶点和对药物构效关系规律的总体把握。这是抗HBV的药物研发的切入点之五。除IFN2α外的其他细胞因子制剂是近年来研制的新型免疫制剂。粒细胞集落刺激因子(G2CSF) 、巨噬细胞集落刺激因子(M2CSF) 、粒细胞2巨噬细胞集落刺激因子(GM2CSF)和IL212等也可望成为乙肝治疗的有效手段。这是抗HBV的药物研发的切入点之六。

化学和免疫治疗方法对抗HBV 感染的疗效还不是很理想,随着细胞生物学和生物化学的发展,基因治疗方法给抗病毒治疗带来全新的思路,生物大分子药物也被国际社会推向21世纪药物研究开发的前沿。人们对几种有望成为针对慢性乙型肝炎基因疗法的生物大分子药物进行了深入的研究,包括RNA干扰、反义寡核苷酸、核酶、干扰肽或蛋白质及治疗性DNA疫苗。生物大分子药物的开发,这是抗HBV的药物研发的切入点之七^{[ 30～32 ]} 。病毒的DNA可整合于靶细胞的染色体中、肝以外的其他区域也有HBV的存在、慢性乙型肝炎易形成人体免疫耐受、对抗病毒药物治疗效果不佳、如何打破免疫耐受等也都属于新药研发所不能忽视的方面。

3　展望　

随着对病毒分子生物学、病毒基因组序列和病毒宿主细胞相互作用等学科发展,人们通过对乙型肝炎和抗乙型肝炎药物研究的深入,有效药物的进一步开发、优化,并用于临床,笔者有理由相信,对乙肝这一严重威胁人类身体健康的疾病的治疗,会有很好的前景。