卫生体制罹患“美国病”
在实行计划经济的上世纪六七十年代,中国农村依靠赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网这“三大法宝”,向农民提供最基本的公共卫生保障,其成就被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。
在改革开放启程的1978年,中国的GDP仅为3000多亿元。在非典型性肺炎肆虐之时,中国的GDP已突破10万亿人民币。收入增加了,维护健康却难了、贵了。在香港中文大学王绍光教授看来,这是因为中国的医疗卫生体制似乎患上了“美国病”:医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平,医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。
王绍光在非典型性肺炎爆发后撰写的《中国公共卫生的危机与转机》一文,竟一时洛阳纸贵。
公众纷纷反思中国医疗卫生体制改革,矛头指向之一,即改革开放以来政府部门对卫生事业“产业化”、“市场化”的改革倾向。
事实上,学界至今仍未能对“市场化”、“产业化”的概念界定取得共识。比较一致的看法是,政府自身的筹资职能必须强化,主导作用需要加强。
从医疗保障制度来看,据卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果,城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口为79.1%,这部分人群没有任何医疗保障制度为其抵御疾病造成的经济风险。
从公众诟病最多的大型公立医院来看,政府拨付的经费亦不足支撑医院的运转。上海第二医科大学附属仁济医院院长范关荣2005年在接受本刊记者采访时直言,仁济医院2004年的总收入是9亿多,其中政府补贴只占支出数的3.5%。
据本刊记者了解,公立医院为了应对外资医院、同级别公立医院等的竞争,竞相大兴基础设施建设以改善就医环境、大量购买高新设备以吸引患者等,这些钱往往出自贷款,为了还贷,不得不提高医生的业务指标,把医生的个体收入和医院的业务收入挂钩,导致医生在诊疗中自觉不自觉地从经济利益出发,大处方、大检查的情况普遍。
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋作过一个比较:1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元,占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%,2003年,中国卫生总费用6584.10亿元,假设按照1986年的投入比例,政府财政拨款当是2547.38亿元,实际上,2003年政府仅仅拨付款项1116.94亿元。
“换言之,卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来?就是"不给钱给政策"从病人那里收来的。细算下来,人均约110元,占当年人均卫生费用509.50元的21.61%,看病哪能不贵?”杜乐勋说。
“不给钱给政策”的大气候是怎样形成的呢?
杜乐勋说,十年动乱后,中国卫生机构损失很大,职工群众的积极性低落,卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下,医院赔本经营,越办越穷,靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给,看病难、住院难、手术难的矛盾十分尖锐。当时,卫生部门面临的主要问题,是怎样才能够使需要治疗疾病的群众“有医有药、能防能治”。
在这样的情况下,卫生改革的目标首要就是改变政府独家办医的局面,鼓励多种形式办医,同时,在公立医院采取各种措施调动职工的积极性,包括发放奖金、多劳多得等,努力克服医院职工吃大锅饭的现象。
1985年4月,国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,这份文件清楚写明,卫生工作改革的目的是,调动各方面的积极性,改善服务态度,提高服务质量和管理水平,有利于防病治病,便民利民。
在“便民利民”四个字之后,文件写道:“医院的改革要坚持正确的治疗原则,注意合理用药和合理检查,避免浪费,不能单纯考虑经济问题。”杜乐勋对此评价道:“这句话告诉院长,在实际中不能单纯考虑经济问题,也不能不考虑经济问题。”
医改路径开始清晰
“不给钱给政策”等机制作用之下,医院和医生不合理创收现象开始凸显。医院的科室承包等问题,在上世纪80年代就在卫生界内遭到强烈反对。
据杜乐勋回忆,上世纪90年代卫生界甚至出现过把卫生事业的性质从“福利”转为“公益”的观点,所谓“公益”,实质是让政府、社会和个人共同负担。杜乐勋认为,这只会加剧“看病贵”的矛盾。
反复讨论后,1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布,将卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”,但这并未扭转“看病难、看病贵”愈演愈烈、医患关系日益紧张的局面。
2006年10月,中共中央总书记胡锦涛在主持中共中央政治局第35次集体学习时强调,要实现人人享有基本卫生保健服务的目标,要坚持公共医疗卫生的公益性质,深化医疗卫生体制改革,强化政府责任,严格监督管理,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
此后,中国医疗卫生体制改革的路径开始清晰,具体包括:加强公共卫生服务体系建设,提高疾病预防控制能力;完善医疗服务体系,努力提高医疗服务质量,构建和谐医患关系;加快建设医疗保障体系,形成合理的分担机制,缓解疾病负担;建立健全药品供应保障体系,保证药品的质量、安全和有效。
今年1月21日,《关于深化医药卫生体制改革的意见》,即新医改方案,已经在国务院常务会议上审议并原则通过。此后,卫生部主要领导的职位调整备受瞩目。
接任高强职务的,是曾担任国家发改委副主任等职的张茅。据中央组织部副部长李建华介绍,张茅在参与研究医疗卫生体制改革总体思路和基本框架,完成关于深化医药卫生体制改革意见的起草、公开向社会征求意见、修改完善等方面做了大量卓有成效的工作。
在2月11日卫生部干部大会宣布此职务调整时,高强寄语道:“新一轮的卫生改革发展即将正式启动,深化卫生改革迈出了第一步,今后的路更长,工作更艰苦,任务也更加繁重,医疗卫生系统的全体同志要下定决心,坚定信心,为了人民的健康继承优良传统,争取作出更大贡献。”
来源:瞭望新闻周刊