广元市1994年建立起以“大病统筹”为主的医疗保险制度，1996年改革行政事业单位工作人员的公费医疗制度，2001年建立城镇职工基本医疗保险制度，2007年又建立了城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度也在广元建立和实施，一个覆盖城乡全体居民的医疗保险制度体系正全面建立。目前，监督管理严格规范，制度运行健康平稳。4月10-11日，人保部医保司副司长陈金甫调研广元医疗保险工作时给予高度评价。

一、主要工作及成效

（一）城镇居民医疗保险试点工作稳步推进

2007年，我市被国务院纳入全国首批79个试点城市之一，于当年10月出台《广元市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）并启动实施。《暂行办法》呈现7个特点：一是参保范围全覆盖。按照人人享有基本医疗保障的目标，把城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城镇居民纳入城镇居民医疗保险制度覆盖范围。乡镇以上全日制学校在校学生中农村户籍的学生，本着自愿原则在新农合与城镇居民基本医疗保险中选择参保。二是财政补助向弱势群体倾斜。城镇居民医疗保险以家庭缴费为主，政府补助向弱势群体倾斜：在校学生和18岁以下非在校城镇居民每人每年筹资100元。其中：个人缴纳10元，政府补助90元，属于低保对象的儿童、重度残疾儿童、学生个人只缴纳5元，政府补助95元，属于低保对象的学生个人不缴费，政府全额补贴；18周岁以上非就业城镇居民筹资标准2007年240/人·年、2008年270元／人·年、2009年280元／人·年，均控制在居民可支配收入3%以下，其中：政府补助85元，低保对象、重度残疾人和低收入老年人，政府补助170元，个人缴纳110元，对“三无人员”政府全额补贴。三是费用支付向社区医院倾斜。按照“收支平衡、低水平起步、保大病”的原则确定保障水平，建立了鼓励参保居民“小病进社区、大病到大医院、康复回社区”的就医机制，起付线标准：社区150元、一级医院250元、二级医院700元、三级医院900元，到社区医疗机构就医的报销起付线比到三级医院就医低750元，报销比例比到三级医院就医高15个百分点。四是注重与城镇职工基本医疗保险制度包括新农合的衔接。城镇居民基本医疗保险在缴费方式、报销范围、待遇计算方法和管理等方面，保持了与城镇职工基本医疗保险政策的一致性。对灵活就业人员在两种制度间互相流动预留了通道，允许灵活就业人员根据就业状况的变化情况在两种制度间互动参保。五是注重风险防范。全市建立了城镇居民基本医疗保险风险调剂制度，按全市筹集总额的5%提取风险调剂金（年提取350万元左右），用于县区因政策原因出现的基金支付风险。六是重视大病的保障。为缓解患重大疾病人员的医疗费用支付风险，我市在启动城镇居民基本医疗保险的同时，建立了城镇居民补充医疗保险制度，要求在参加城镇居民基本医疗保险的同时一并参加补充医疗保险。参保人员住院符合报销范围的费用，一年累计赔付最高可达15万元。七是重视经办管理。我市把医疗保险经办能力建设纳入了制度体系同步设计、同步实施。努力为经办管理提供经费保障，基层乡镇劳动保障所、社区、学校、托幼机构的专项业务经费，县区财政按参保人数每人每年6.5元的标准划转给当地劳动保障部门统一安排使用。

城镇居民医保制度执行以来，受到了广大城镇居民包括农村学生家长的热烈拥护，参保热情很高，制度效应初步显现。截至今年3月底，全市参加城镇居民基本医疗保险45.9万人。参保居民中，18周岁以下人员24.4万人，其中学生38.7万人；18周岁以上人员7.1万人，其中低保对象3.3万人。现享受基本医疗保险待遇有13350人，共支付基本医疗保险费2059万元，基金累计结余2551万元。

（二）城镇职工基本医疗保险健康发展

从2001年1月起，我市逐步建立和实施了城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、公务员医疗补助制度和农民工医疗保险制度，构建了保险范围全覆盖、保险体系多层次、资金来源多渠道、管理方式社会化的城镇职工医疗保险体系。基本医疗保险根据不同对象确定不同的缴费标准：对用人单位、灵活就业人员，经济状况比较好的，按统账结合的办法参保，费率为9.5%；经济条件比较差的可按“低进低出”办法参加住院医疗保险，费率为5%，农民工参保的费率为2.5%。目前，全市参保城镇职工基本医疗保险人数为26.6万人，基金累计结余3.3亿元，其中个人账户2.35亿元。补充医疗保险制度建立后，参加城镇职工基本医疗保险的人员一并参加补充医疗保险，目前参加补充医疗保险的人数为18万人，制度运行平稳。城镇职工医疗保险制度体系的建立和实施，为我市经济体制改革和社会稳定发挥了重要作用。

为避免参保人员盲目就医，我们建立鼓励参保人员“小病进小医院、大病进大医院”的就医机制，对城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销起付线的确定，由过去按医院级别高低确定改为与定点医院人次均住院费用、日均住院费用、病员2次以上住院率等服务指标高低相挂钩，并通过主要媒体向社会公布，引导参保人员根据自身病情治疗需要合理选择医院就医，以期达到在保障参保人员基本医疗的前提下提高基金的使用效率。

（三）医疗保险监督管理形成良性竞争机制

针对行政审批确定“两定点”资格监管工作很难落到实处的实际，我市从2005年起，建立了“两定点”良性竞争的机制。一是建立“两定点”公开招标制度。由于过去一些医院提供过度服务，造成医保基金严重浪费，致使我市连续三年住院统筹基金处于赤字状态，赤字总额高达2282万元，面临巨大支付风险。面对这一严峻形势，为加强监管，我们把“两定点”资格作为资源纳入政府招标采购范围，从行政审批转变为市场配置。市本级“两定点”首次公开招标于2005年底进行，市城区纳入投标范围的24家医院有15家医院中标，投标的53家药店有30家中标。2007-2009年，各年对上年淘汰“两定点”形成的缺额和根据参保人数增加的新情况，分别进行了补充招标。截止目前，市城区通过招标进入的定点住院医院22家，定点药店37家。在具体做法是坚持两公开，即：公开招标条件，除了国家、省规定的定点条件外，重点强调药品进销差价率、医疗服务价格优惠率和技术实力；公开招标程序，通过法定媒体向全社会公布。中标单位与市医保局签订《协议》后成为医疗保险“两定点”。二是对“两定点”实行动态管理。对招标准入的“两定点”建立了退出机制，“两定点”经年度考核，对得分较高的前10名和定点医院先进个人给予通报表彰和奖励。对年度综合考核排位靠后的，在总数3-10%的幅度内淘汰。被淘汰的“两定点”不得参加下一年度投标活动。三个年度里，每年各奖励了10家定点医院和定点药店，每年奖励了定点医院先进个人40人左右，奖励额度累计为60万元。2006-2008年三年间先后分别有5家定点医院和5家定点药店被淘汰。三是建立全方位监督制度。即：专职队伍监督：通过公开招聘的专职监管队伍，对“两定点”履行投标承诺和《协议》情况，进行定期与不定期稽核；社会监督：通过法定媒体公布“两定点”招标的条件和中标单位的承诺，接受全社会对投标单位进行监督；同行监督：开标时，各投标单位的承诺向所有投标单位公布，对没有履行投标承诺的行为，及时通过各种渠道向市医保局和市纪委招监办举报。

医疗保险全方位监管体系的建立，收到了良好的效果。一是“两定点”良性发展的秩序初步建立。通过招标方式确立定点资格，扭转了长期以来“两定点”之间以赢利为目的的恶性竞争局面，各投标医院为获得定点资格和定点后不被淘汰，主动地降低医疗保险费用指标，各药店为了中标和中标后不被淘汰，都主动放弃经营化妆品和保健品等非药物品，使多年解决不了的顽症得到彻底根治。二是医疗费用的不合理增长得到有效控制。引入新的竞争机制后，定点医院住院医疗费用各项指标有了较大幅度下降。实施招标的当年，次均住院费比上年下降了623元，降幅为10.5%，实现了医疗保险住院统筹基金“收支平衡”的预期目标。2007年在物价大幅上升的情况下，参保人员的住院次均费用又比上年下降了125元。2008年“两定点”补充招标中标医院承诺医疗服务价格下浮比例25%，个别医院承诺下浮45%，药品和卫生材料进销差价率5%，个别医院低到1%。中标药店的药品价格在国家最高限价的基础上主动承诺向下大幅调整，药品进销差价率仅为2%。由此，个人负担水平相应降低，“收支平衡”的目标得以实现。我市创造性的医疗保险监管改革，引起了全国各地的高度关注。《中国劳动保障报》2006、2007年先后两次在头版头条作了报道，《中国财经报》于2007年6月27日也在头版头条以较大篇幅作了专题报道，四川卫视在黄金时段用15钟时间向全国作了系统而深度的报道，陆续接待江苏、山东、新疆、吉林、浙江等省和我省60多个省、地市500多名医保同行的考察，并都给予了高度评价。