二、主要问题及建议

（一）政策不相容，建议国家制定相互兼容的医保政策

城乡居民医保政策不相容。我市目前从制度上实现了人人享有基本医疗保障的目标。但是，广元作为四川统筹城乡的试点市，在制度设计和管理体制上还存在需要探索解决的问题：一是政策设计不完善，造成事实上的不平等。现行政策将城乡居民人为地分为城镇职工、城镇居民、农民三个层次，虽然在制度上人人享有基本医疗保障，但距人人平等的享受基本医疗保障还存在很大差距。三个基本医疗保障从制度设计来看，保险待遇逐次降低，我市设计的城镇居民基本医疗保险制度，待遇比城镇职工低，比农民高，补助标准、待遇享受范围与保障水平也有很大差别，事实上的不公平仍存在。二是参保人员无法在同一制度跨统筹地区流转。由于现行制度是以统筹地确定筹资标准，在同一制度农民工、异地居住的参保对象无法转移流动。三是医疗保险经办部门不统一，造成管理矛盾。劳动保障部门经办城镇户籍人员医疗保险，新农合却又由卫生部门管理，两者分开，管理成本高。特别是针对同一家庭、同一学校及同一班级城镇户籍、农村户籍人员，易引发矛盾，管理难度大。我市制度设计把农村籍学生纳入了城镇居民医保覆盖范围，允许农村籍学生本着不与新农合重复参保的原则自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。这一规定受到广大农村籍学生的欢迎，去年就有28.7万农村籍学生参保，参保农村学生符合享受条件的都按规定享受了住院医疗保险待遇。但中央财政和省财政对农村学生参加城镇居民基本医疗保险不予补助，严重影响到我市城镇居民基本医疗保险制度的平稳运行。因此，建议按照统筹城乡的要求，建立统一的基本医疗保障制度，以城镇职工医疗保险制度为基本框架，设几个档次，由参保人员根据自身经济状况自愿选择参保，同时，整合经办力量，由一个部门经办，避免因制度和管理不统一而引发的矛盾，降低管理成本。对已参加城镇居民基本医疗保险的农村籍学生，把政府补助资金划拨到城镇居民基本医疗保险财政专户。

（二）政府投入少，建议中央财政加大对医疗保险的投入

城镇职工基本医疗保险方面。我市城镇职工基本医疗保险参保人数中，退休人员只占40%，而他们开支的住院统筹基金占总数约70%，但中央财政没有支持医疗保险的制度安排，直接带来参保负担重、保障水平低的问题。我市城镇职工基本医疗保险在职人员费率高达9.5%，2004年底前退休人员由用人单位按退休费的4%缴纳医疗保险费，包括其它保险在内，用人单位社会保险平均费率接近40%，工伤保险三类行业的企业接近50%；基本医疗保险住院医疗费用个人负担37.1%，补充医疗保险报销后，个人仍有25个百分点的负担。今年4月7日公布的医改实施方案，中央财政对此虽有安排，但只是对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助，范围很窄，且是一次性的，没有建立长效机制。退休人员过去为国家做出了十分突出的贡献，他们的基本医疗保险费用负担全由其参保地的包括民营、个体在内的在职人员来承担，一是有困难，二是不合理。因此，建议国家象养老保险那样承认退休人员的历史贡献，加大对退休人员多的地区的医疗保险资金投入，通过中央转移支付的途径，缓解因退休人员医疗费用负担过重而给当地在职人员形成的沉重经济负担。

城镇居民基本医疗保险方面。城镇居民参加医疗保险相对于职工医疗保险和新农合，个人负担更重。城镇居民无土地资源，无任何收入来源，其基本医疗保险以家庭（个人）缴费为主，我市18周岁以上人员个人承担195元，政府补助85元，个人承担比例高达69%，尽管当地财政对低保对象、重度残疾人和60周岁以上低收入老年人等困难家庭人员增加了补助，但其个人承担额比例仍达到40%。而新农合个人缴费负担很低，年缴费20元后将其中的12元划入个人账户，实际个人只承担8元，个人缴费仅为筹资额的8%。用人单位参加城镇职工基本医疗保险的，其统筹基金全由用人单位缴纳，个人不承担。个人缴费负担水平的不公平，直接影响城镇居民参保积极性。因此，建议国家对城镇居民医疗保险的补助额度，不能简单比照新农合补助标准来确定，而应考虑无收入来源和因城市医疗消费水平高的实际，中央政府增加补助额度，尤其要对西部地区城镇居民给予较多的补助，以增强制度的吸引力，鼓励更多的城镇居民参保。

城镇居民医保中央财政补助资金到位较慢。去年中央财政补助资金到年末才拨付，且只对参保总数75%的人员补助进行了拨付，还有11.3万参保人员的补助资金至今没有到位。补助资金过慢的拨付进度，影响参保人员保障水平的提高和待遇的正常支付，也影响到广大城镇居民参保积极性。因此，建议国家人社部协调国家财政部及时、足额拨付补助资金。此外，由于我省对城镇居民特殊困难人员参保不给予特殊补助，其负担全由市县区财政负责，对于极度困难的县区财政实难承担。因此，建议敦促省财政采用中央财政的做法，对参保的特殊困难人员给予特殊补助。

（三）遗留问题多，建议中央安排专项资金帮助地方解决

因为历史的原因，我市三线军工企业多，给地方医疗保险支付带来巨大压力。一是央属企业白水煤矿关破后离退休人员基本医疗保险费用清偿额与实际需要差距太大。该企业于2001年破产，移交离退休人员6918人，按照中办发2000年11号文件规定标准先后清偿了2410万元，人均清偿额为3484元。移交的这批离退休人员当时平均年龄为只有50岁，以四川省第四次人口普查时平均寿命71.2周岁计算，我市按国家政策规定要为其提供21年的基本医疗保障。按照该企业破产移交退休人员2008年医疗费发生额保守地计算，离退休人员在预期平均寿命21年间，需要为其个人账户划入约8534万元，需要支付住院医疗统筹基金约38875万元，形成医疗保险费缺口4.5亿，工伤保险费缺口1.69亿元。中发〔2000〕11号文件规定按6%的标准清偿，本身就让地方承担了较大风险，该文件明确五年后解决类似突出矛盾，现已过去8年，仍未提及，包袱一直由地方兜着。我市已无法再通过提高费率来平衡收支，也无法通过十分困难的财政为基本医疗保险支付缺口兜底，更不能通过降低基本医疗保险待遇来实现收支平衡，成为我市医疗保险难以承担的繁重经济负担。为保障职工基本医疗，维护社会稳定，恳请国家人社部协调中央财政安排专项资金解决该企业破产移交离退休人员门诊和住院医疗费支付所需。二是地方破产企业退休人员医疗保险费无来源。我市目前地方国有破产企业有10063名退休人员，为维护社会稳定，在未清偿医疗保险费的情况下就纳入了当地医疗保险体系。这部分人员也成为我市城镇医疗保险沉重的负担。建议国家人社部协调财政部对这类人员参加城镇职工基本医疗保险安排专项资金，以保障他们的基本医疗，减轻当地的医疗保险费用负担。

同时，为避免中核四川五洲工业公司实施政策性破产带来新的遗留问题，在该厂破产清偿职工社会保险费时，请求人社部协调财政部认真落实张德江副总理的指示和国家国资委2008年6月10日《会议纪要》精神，同时执行国家、省、市的文件规定，全额清缴清偿各项社会保险费。

（四）统筹层次低，建议国家建立医疗保险调剂金制度

由于缺乏上级政府对医疗保险的补充机制，加之市本级负担重，我市尚未建立完全意义上的市级统筹制度。为平衡全市医疗保险基金收支，我市去年建立城镇职工和城镇居民基本医疗保险调剂金制度，由过去县区政府兜底改为市政府兜底。但由于我市所有县区都属于贫困地区，再加国有企业关闭破产有很多遗留问题，尤其是央属企业白水煤矿破产遗留的沉重包袱，统筹层次提高到市一级后，仍然无法在市内解决参保人员缴费负担重、保障水平低的问题，也难以解决医保关系跨地区转移和医疗费用跨地区结算的问题。因此，建议国家通过转移支付建立医疗保险基金调剂金制度，在此基础上建立医疗保险关系跨区域转移和医疗保险费用跨区域结算制度，为劳动力自由流动消除障碍和为参保人员就医购药、费用结算提供方便。

（五）经办能力弱，建议中央财政建立医疗保险经办经费专项补助制度

由于城镇居民组织化程度低，需要基层社区平台组织参保，由完善的信息系统建设支撑，管理成本相对较高。而目前我市基层无固定的工作人员，仅靠临时设置的公益性岗位安排的人员办理参保组织工作，且经费无保障。我市虽然对基层经办经费有一些安排，但由于地方财政十分困难，难以全部落实到位，影响基层社区组织居民参保的积极性和经办服务水平的提升。因此，建议人社部协调中央财政安排专项补助资金用于弥补基层经办经费的不足。

来源:广元市府