[摘要] 踝关节扭伤处理不当常导致慢性踝关节不稳定。随着足踝外科技术及认识的不断发展,对慢性踝关节不稳定的治疗也出现新的方法和临床长期随访结果,在改善症状、恢复踝关节功能方面显现出积极意义。本文就新的文献报道进行文献综述。

日常生活或体育运动中最为常见的损伤就是踝关节扭伤,其中大约80 %以上为外侧韧带的损伤。急性损伤处理不当、康复时间不够或长期反复扭伤可能导致慢性踝关节不稳定(chro2nic ankle instability ,CAI) 。目前对CAI 尚无明确定义,一般认为,多次反复的踝关节扭伤后逐渐发生局部疼痛、控制力和本体感觉能力减弱等症状[123 ] ,结合前抽屉试验(半脱位超过10mm) 和距骨倾斜试验阳性(超过对侧3°) ,则可诊断为CAI。病理机制可能与距腓前韧带和跟腓韧带复合体损伤后,小腿外旋加剧,距下关节解锁,使得踝关节内翻加重有关[4 ] 。反复发作的外侧扭伤和韧带功能减弱可能导致习惯性不稳定,而韧带松弛是最大的危险因素。对不伴有内外踝骨折的单纯下胫腓分离,诊断和治疗比较困难[526 ] ,而且成为急性踝关节外侧损伤后导致持久功能障碍的原因之一。最新的文献报道了踝关节韧带重建后的长期结果,这些新的治疗方法带来了满意的初步结果。

1 外侧踝关节不稳定

外侧踝关节不稳定分为机械性不稳定(存在外侧韧带或关节囊的松弛,超出正常活动范围) 和功能性不稳定(并无解剖结构的松弛,而是本体感觉功能受损,对力量和姿势的控制能力不足,并不超出正常活动范围) [728 ] 。功能性不稳定与机械性不稳定并不互相排斥,而是存在一定程度的交叉重叠。Tropp 认为,42 %的功能性不稳定合并有机械性不稳定,36 %的机械性不稳定合并有功能性不稳定[9 ] 。

功能性不稳定主要表现为反复发生的踝关节扭伤,对踝部控制能力的不确定,以及控制无力,可伴有或不伴有机械性不稳定[10211 ] 。对机械性不稳定治疗后可以获得满意效果,但是若伴有功能性不稳定,则可能残余部分症状,有报道在35 %的患者中发生[1 ] 。此外,合并有软骨损伤、距下关节不稳定、骨关节作者单位:北京军区总医院骨科,北京市100700 。作者简介:汤宇(19682) ,男,湖南湘潭市人,博士,副主任医师,主要从事足踝外科临床工作。

炎、三角韧带损伤、关节活动度降低等也可影响外侧韧带重建的效果[1 ,12 ] 。DiGiovanni 认为,大部分急性踝关节扭伤患者均需进行手术修复[13 ] 。

1. 1 保守治疗　对外侧慢性不稳定的保守治疗主要为物理康复训练。康复训练在功能性不稳定的患者中有较好的康复效果,对腓骨肌无力及本体感觉障碍的机械性不稳定也有明显作用。保守治疗方法包括踝部绷带包扎、支具、矫形器(如将外侧足跟楔形垫高) ,腓骨肌力量训练、本体感受训练等。腓骨肌在踝关节遭受内翻应力时提供关键性的动力支持。而支持效率与腓骨肌反应时间(the peroneal reaction time ,PRT) 有关[14215 ] 。有证据表明,经过本体感觉训练后,PRT 可以缩短。目前认为,通过测定PRT 可以判断本体感觉功能状况,以及对解剖结构修复后踝关节外侧韧带功能恢复的评定[16 ] 。Schmidt 最近的研究表明,在健康人群中,年龄超过50 岁是影响PRT 的唯一有意义因素,而体育活动的程度没有影响[16 ] 。Santilli 测量了14 例踝关节功能性不稳定的患者,受伤侧腓骨肌反应性较正常侧显著减弱[10 ] 。Trepman 则对无踝关节不稳定的患者进行摇板训练,结果表明可以显著提高腓骨肌反应速度[17 ] 。

1. 2 手术治疗　无论功能性不稳定还是机械性不稳定,功能康复训练都是必须的治疗手段。但是如果保守治疗失败就需要手术处理。对踝关节外侧不稳定的手术修复指征必须是保守治疗3～6 个月无效的确定的机械性不稳定,临床表现为反复发生的踝关节扭伤,慢性疼痛、踝关节控制无力、在不平路面行走困难等。手术治疗大约有50 余种术式可供选择[1、7 ] 。总体上分为两大类: ①对韧带起止点的原位解剖缝合(如距腓前韧带、跟腓韧带) ; ②使用部分或全部腓骨肌或其他自体肌腱的非原位肌腱固定术式[18 ] 。最常用的术式为Wat son2Jones、Chris2man2Snook、Evans 手术等。这些手术虽然患者满意度比较高,但是也明显改变了踝关节和距下关节在负重时的生物力学机制,远期可能导致关节炎的发生, 并且限制了距下关节活动[1 ,4 ,19220 ] 。

Baltopoulos 采用改良的的Evans 术式(取腓骨短肌腱) ,中期随访结果(平均813 年) 表明,35 %患者有后足中等程度的内翻受限,在28 例患者中,AOFAS 评分及应力试验的影像学检查,11 %患者残余前抽屉试验> 8 mm ,19 %有轻度的关节退变,行走受限[7 ] 。这些结果表明,腓骨肌固定术改变了后足,也就是距下关节正常的运动机制,逐渐导致关节软骨及重建部位的退变。因此,对损伤的外侧韧带进行解剖性重建成为恢复踝关节外侧限制和正常运动机制的金标准。Okazaki 采用腓骨骨膜瓣重建损伤的踝关节外侧韧带,简单、安全,在外踝处切取骨膜瓣,向远端翻转,覆盖于要修复的韧带表面,在13 例患者中进行应力相分析,术前术后按AO2FAS 评分,术前评价距骨倾斜度为1918°,术后为815°[21 ] 。通过解剖或直接修复技术保持韧带纤维的正常方向和起止点,可以达到恢复踝关节及距下关节生理运动机制的目的。在体外试验研究中,Schmidt 通过生物力学研究,比较肌腱固定(腓骨短肌腱劈开) 和炭纤维植入物(解剖性固定) 两种方法的效果,认为它们之间差异并不显著[22 ] ;可能是缺少生理负荷以及肌肉的协同收缩影响了试验结果。目前应用广泛, 成功率较高的直接修复技术为改良Brost rêm 术式。Brodsky[18 ] 对73 例持续踝关节外侧不稳定患者行Brost rêm2Gould 重建技术,经回顾性平均随访64 个月(14个月～10 年) ,采用AOFAS 踝2后足及SF236 评分系统,作者发现,17 %患者残余有功能性不稳定,而在AOFAS 评分系统中未能反应出来,比较而言,SF236 评分系统更为全面。对损伤韧带的直接修复有时会比较困难,比如反复创伤后局部组织的退化,韧带本身的退变,以往曾行直接修复手术等。

因此在韧带重建手术中可能越来越广泛地用到同种异体或自体移植材料。Coughlin 报道了29 例自体游离股薄肌腱解剖重建手术,平均随访23 个月,所有患者都取得了优良结果,疼痛明显缓解,同时对踝关节和距下关节活动范围没有任何不良影响;距骨倾斜度从平均13°减小到3°,前抽屉试验从平均10 mm减少到5 mm ,平均AOFAS 评分从57 分增加到98 分,距下关节不稳定发生率为17 %[3 ] ,与其他文献报道[23 ] 大致一致,其中涉及到跟腓韧带的文献报道40 %～71 %不等[3 ] 。因此,如果对跟腓韧带损伤不做处理,可能因重建不充分而导致踝关节和距下关节不稳定。作者认为,必须同时重建距腓前韧带和跟腓韧带,以避免长期不良并发症。Takao 报道21 例患者踝外侧不稳定用自体股薄肌腱移植重建,其中17 例仅修复距腓前韧带,平均随访2 年,AOFAS 评分明显增加;作者介绍了界面螺钉固定技术,理论上可以尽量减少并发症,比传统方法提供更强的强度[19 ] 。慢性踝关节不稳定涉及到的病理改变多种多样,如关节面损伤、三角韧带不稳定、腓骨肌无力、游离体、前方骨赘撞击综合症、距下关节不稳定、滑膜炎等。

韧带重建后发生的软骨损伤导致持久的疼痛和功能受限原因说法不一[123 ] 。Okuda 对30 例外侧不稳定行解剖重建患者进行连续关节镜检查,平均随访38 个月(平均不稳定时间为7713 个月) ,他们发现63 %踝关节有局部软骨缺损,43 %位于胫骨内侧关节面;采用术后Karlsson 评分及应力试验影像检查,是否出现软骨缺损在结果上没有显著差异;对软骨缺损未进行治疗。作者认为,至少在伤后7 年的时间内,软骨损伤的发生率和严重程度并不随踝关节不稳定的期限而变化,同时残余的不稳定可能与其他病理变化有关,如滑膜炎、三角韧带损伤[24 ] 。Takahashi 的结论则不同,他认为关节镜下获得的软骨损伤诊断与重建手术期限、是否有残余关节疼痛有显著相关[25 ] 。Takao 关节镜检查了72 例踝部扭伤患者,在伤后2 个月或更久时间进行,评价残余关节功能受限的原因。在所有病例中,关节镜检查效果超出了其他所有检查手段,如X 片、MRI。其中5412 %有距腓前韧带损伤,2316 %有距腓后韧带损伤,4013 %有骨软骨损伤[26 ] 。该研究的不足之处在于缺少踝关节扭伤后但没有临床症状的对照人群观察;关节镜下观察到的有些病变,如前方增生骨赘、异常纤维束带等可能在正常情况下也存在。

Hinterman 报道了52 例内侧不稳定的关节镜检查结果,76 %有三角韧带损伤,其中23 %胫后肌腱异常(没有撕裂) ,77 %合并有外侧韧带损伤。对所有的三角韧带损伤均进行了重建,在内外侧韧带均有损伤的患者中,25 %发现有外侧不稳定。平均随访414 年后,90 %患者临床结果优或良,8 %效果一般,只有1 例(2 %) 结果差[12 ] 。这个结果可以解释为什么在单纯修复外侧韧带后部分患者还会残余有踝关节疼痛和功能受限。但还是不能确定到底是由于慢性外侧不稳定导致了内侧的病变,还是反过来。此外,内侧不稳定与胫后肌腱功能不良之间的关系在这组患者中还不明确。

保守治疗无效的功能性不稳定(无机械性不稳定因素) 治疗比较困难。通过热力烧灼使关节囊皱缩已在肩关节的治疗中获得良好效果,因此这种治疗方法也逐渐应用于踝关节[27 ] 。

在这方面的报道及治疗经验还不多。Maiotti 报道了22 例男性足球运动员通过关节镜行外侧关节囊的热力烧灼,采用Karls2son and Peterson 功能评分系统,平均随访42 个月后,8613 %获得优良效果[28 ] 。Berlet 在16 例患者的治疗中也报道了类似结果,平均随访1415 个月后,AOFAS 评分优良结果达80 %[27 ] 。上述两位作者都认为,热力灼伤皱缩关节囊并发症少,恢复时间短,显示出一定优势。作者也同时指出,如何选择合适的患者,操作中能量的控制等方面还有不确定性,因此对此技术需要有更长期、严格的评价。