舟月不稳定是腕关节不稳定中最常见的。现回顾舟月骨间稳定的解剖学基础和损伤机制,介绍对于治疗慢性舟月不稳定的新的方法,探讨这些方法的优势和不足,以期望对缓解患者痛苦和临床工作有所帮助。

1　解剖基础及损伤机制

月骨位于近排腕骨的中心位置,近端与桡骨远端球状窝成关节,远端与位于远排腕骨中间的头状骨及钩骨成关节;舟骨位于月骨桡侧,连于远近排腕骨之间,近端与桡骨远端椭圆状窝成关节,远端与大小多角骨成关节。舟月关节由舟月韧带复合体连接,一般认为此复合体包括内在与外在两部分。

1. 1　内在舟月韧带复合体　内在舟月骨桡月韧带从桡骨远侧掌缘至月骨前角桡侧;短桡月韧带起自远端桡骨掌缘,止于月间韧带复合体; 舟月骨间韧带( scapholunate interosseous ligament, SL IL)连接舟骨近端尺侧面与月骨近端桡侧面,组织结构强健,在维持舟月间正常关系及防止腕塌陷中起着重要的作用。Berger等[ 1 ]认为,此韧带由三部分组成:厚的背侧区主要由短横向胶原纤维成分组成,近侧区的主要成分是纤维软骨,较薄的掌侧区则包含斜形的胶原纤维。1. 2　外在舟月韧带复合体　桡舟头韧带起自桡骨茎突,经舟骨腰部的沟到头状骨的掌面;背侧韧带也参与腕关节的稳定,背侧桡腕韧带起自桡骨远端背侧缘,止于月骨、月三角骨间韧带和三角骨背侧结节;背侧腕间韧带起自三角骨,向桡侧止于月骨、舟骨背侧沟和大多角骨。舟月不稳定的关键因素是SL IL 背侧部分的损伤。在完全分离时,还常常合并其他舟骨支持韧带的损伤。SL IL的功能是稳定和协调舟骨和月骨之间的运动,当SL IL损伤时两骨之间的连接不稳定,舟骨趋于掌屈而月骨趋于背伸。月骨背伸导致近排腕骨背伸不稳定,如果不予治疗,慢性舟骨掌屈将导致桡舟关节炎,而后发展为舟月骨进行性塌陷。

SL IL损伤和舟月不稳定其治疗方法的选择取决于损伤的程度和伤后的时间。如果仅为部分性损伤, SL IL的连续性存在,可有多种保守性和创伤小的治疗方法。如果为完全性损伤,不同治疗的选择就取决于时间。伤后< 3周的,可一期修复; > 6周的慢性损伤,即慢性舟月不稳定的单纯修复有困难,需要其他治疗手段辅助,这些方法也是本文重点要探讨的内容。

2　慢性舟月不稳定的治疗选择

2. 1　关节镜下清理　有报道,对于不存在动态舟月不稳定的损伤,行关节镜下清理是有效的[ 2 ]。最近,Darlis等[ 3 ]报道了他们应用关节镜清理加经皮穿针,治疗慢性动态舟月不稳定的治疗结果。在一组11例的韧带损伤中, Geissler分级(表1) Ⅲ～Ⅳ的患者中,平均随访33个月,其中6例的Mayo腕部评分为优或良, 3例需要重建手术(其中2例治疗前为Ⅳ级) ,

由此,作者提出Ⅲ级韧带损伤是关节镜下清理加经皮穿针固定治疗的最佳适应证[ 4 ]。不需重建手术的8例患者,术后与术前相比,握力和Mayo腕部评分的改善有统计学意义,但在运动范围的改善上无统计学差异。在平均随访的34. 8个月间,患者在影像学上均无骨性关节炎的征象。作者得出结论,虽然治疗效果并非最佳,但对于那些不愿接受手术治疗的患者,关节镜下清理也不失为一种办法。但对于静态舟月不稳定,大部分临床医师倾向于切开复位,反对关节镜下清理加经皮穿针。

2. 2　关节镜下热挛缩　最近,应用关节镜下热挛缩治疗舟月不稳定引起了许多学者的兴趣。在一项研究中, 10 例SL IL损伤Geissler分级Ⅱ级的患者,平均随访时间为28个月,其中9例患者在最后一次随访中腕部疼痛消失[ 5 ] 。在另一项研究中,有16例动态舟月不稳定的患者,其中14例为Gessiler分级Ⅱ级, 2例为Gessiler分级Ⅰ级,其中12例患者在平均随访19个月后疼痛缓解[ 6 ]。研究指出在经关节镜热挛缩治疗后,实验证明其生物力学改变在开始的2～12周内是可逆的,因此建议使用全程外固定2周,使用可拆卸的外固定4周加以保护。值得注意的是,应用关节镜热挛缩治疗肩关节时,随访38个月后的失败率为37% ,所以作者认为需要更长的随访期来判定这一治疗结果能否持续[ 7 ] 。

2. 3　关节镜下复位舟月融合　Aviles等[ 8 ]的文章记述了在关节镜下行复位舟月融合术,复位舟月融合术术式由Rosen2wasser等[ 9 ]拓展,在套管下应用Herbert螺钉固定舟月。与应用关节囊固定术治疗不同的是,复位舟月融合术的目的是重建腕骨的正常排列及生物力学基础,作者建议在关节镜下进行这一术式,这样能更好的融合关节,螺钉的植入位置也更精确,但文章没有提供应用这一术式的患者情况和随访结果[ 10 ]。

2. 4　骨2组织2骨修复　自1995年以来,多种技术都试图应用骨2组织2骨结构修复舟月之间的完整性。最新发表的带血管的第三掌骨2头状骨移植, 以桡侧掌骨间动脉为血供[ 10 ] 。由于骨2组织2骨修复的两种主要并发症为骨块脱出和韧带延长,而其产生的原因可能是骨块和月骨之间的愈合不佳,因此有了带血管移植来改善血运促进愈合的概念。

取骨块移植时最重要的就是保证在头状骨上取下的骨块有足够大小。这种骨块移植可以用来治疗各种形式的慢性舟月不稳定,但对于动态型周月不稳定和损伤时间较短的效果比较好。作者报道的患者样本量较小, 3例患者在随访1年后无并发症。

有关骨2组织2骨移植的另一篇文章回顾了各种骨2组织2骨移植治疗及其发展,文章中记录的很多结果都是通过私人交流所得[ 11 ]。尽管并无广泛的报道足部切口的发病率,但许多学者反映了手术在下肢健康其他方面的威胁[ 12, 13 ]。最近有些研究者报道了远离手部的其他位置,取自髂嵴的骨2组织2骨与SL IL的背侧部分进行比较,被认为在统计学上更为接近[ 14 ]。在1991年, Herbert[ 15 ]最先报道了应用Herbert螺钉加强修复的概念。这一外科技术包括切开复位和韧带与骨的重新接合,同时用Herbert螺钉固定舟月关节。螺钉置于原位12～18个月,为韧带愈合和腕关节稳定重建提供充足的时间。有学者对这一技术已有了初步的临床经验, 他应用Weiss[ 16 ]推行的骨2背侧支持带2骨骨2组织2骨移植物,加Her2bert螺钉临时固定治疗,使20例患者中的80%恢复到了以前的工作水平,其中1例患者螺钉脱出韧带延长,另1例患者有背侧中间部分不稳定变形。骨2组织2骨对于修复慢性舟月不稳定是不错的选择,为其治疗提供了新的思路。