随着糖尿病治疗方法、治疗技术的不断进步。2型糖尿病急性并发症已逐渐减少,而慢性血管并发症问题愈显突出,尤其糖尿病合并高血压时,被认为是高风险的联合,传统的降压药物噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂在糖尿病合并高血压时受到了质疑,历经20年的英国前瞻性糖尿病研究从减少心血病事件相比较的角度指出,可以使用小剂量噻嗪类利尿剂降压。《卡维地洛和美托洛尔对2型糖尿病合并高血压患者代谢的影响》研究显示:使用卡维地洛并不影响血糖控制,并能够使代谢综合症得以部分改善。B细胞休息是一个新的概念,对B细胞功能减低的2型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗,可使部损伤的B细胞恢复功能。
1 糖尿病的诊断标准
1997年美国糖尿病协会(ADA)以空腹血糖( FBG) ≥710 mmol/L,餐后2 h血糖(OGTT) ≥1111 mmol/L作为诊断标准,提出了空腹血糖异常值概念( IFG) ,将IFG的截断点定位在FBG 611～619 mmol/L,作为糖尿病进程中的中介阶段,认为是糖尿病和心血管疾病的独立危险因子。葡萄糖调节受损( IGR) ,它包括两方面的内容: ①餐后血糖升高而空腹血糖正常, FBG < 710 mmol/L,OGTT在718～1110 mmol/L之间,即糖耐量( IGT)减低; ②空腹血糖受损( IFG) ,其定义为: FBG 611～619 mmol/L。2003年ADA又将IFG的血糖值从611 mmol/L,下调至516 mmolo /L并统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期[ 1 ]。
2 2型糖尿病的诊治
在1995年11月14日的世界糖尿病日时,国际糖尿病联盟( IDF)在纪念大会上,向全世界提出了防治糖尿病的宣传口号“现代综合疗法”,即饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育。
2.1 糖尿病并发症的预防
随着糖尿病治疗方法、治疗技术的不断进步, 2型糖尿病急性并发症已逐渐减少,而慢性血管并发症问题愈显突出,特别是大血管并发症已成为2型糖尿病患者生活质量下降及死亡的主要原因。2型糖尿病心血管病一旦发生,要逆转或延缓其发展往往十分困难,因此早期干预2型糖尿病心血管病的危险因素,减少心血管病的发生显得尤为重要。1、2型糖尿病常常聚集了多重大血管病变的危险因素,既代谢综合症的多种成分,除高血糖症外,尚有高血压、血脂紊乱、高凝状态、肥胖、高胰岛素血症等,并可能存在吸烟等其他冠心病的传统危险因素。这些危险因素出现于2型糖尿病时其危险性又要较非糖尿病者大得多。此外,最近的研究显示,炎性反应在2型糖尿病及大血管病变的发生、发展中起重要作用,是2型糖尿病患者较非糖尿病患者动脉粥样硬化发生率明显增高及发病年龄明显提早的病理基础,因而,将2型糖尿病炎症标志物增加为心血管病非传统危险因素。上述各危险并非相互独立,而是彼此密切相关,有些危险因素还相互作用,进一步增加了心血管病的危险性。显然,单纯控制血糖难以有效的减少2型糖尿病心血病的危险性,这已被英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实。大量的证据表明,早期综合干预2型糖尿病心血管病的多重危险因素可有效的预防及延缓心血管病的发生。现在认为, 2型糖尿病不仅是高血糖的疾病,而是一个代谢综合征,仅将控制血糖作为2型糖尿病治疗的主要目标是远远不够的,必须超越“以葡萄糖为中心”的传统观念,全面防治心血管病危险因素, 以减少2 型糖尿病心血管病的发生[ 2 ]。
美国牵头的糖尿病控制和并发症实验(DCCT)研究组证实,强化胰岛素治疗,使血糖长期维持在接近正常水平,可以预防微血管病达39%～76%。以Turner教授牵头的历经20年的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS) ,是迄今全世界历时最长、规模最大、意义最深远的重大事件,刷新了糖尿病的许多观点: ①与同DCCT一样,特别是对2型糖尿病的强化治疗同样可减少其微血管并发症; ②关于血糖控制标准,UKP2DS明确重申要小于6 mmol/L,希望并达成共识; ③要重视糖尿病合并高血压的降压治疗,要置于降糖的同等重要位置;④澄清了关于磺脲类对心脏的毒害; ⑤二甲双胍单用于肥胖2型糖尿病是有益的。
2.2 2型糖尿病的减肥治疗
对肥胖型糖尿病进行减肥是此型糖尿病重要的治疗目标,特别在早期常常可以收到显著乃至根治的疗效。肥胖型糖尿病的减肥宜尽早进行,长期处于肥胖状态可致使胰岛功能绝对不足。减肥药物应在饮食疗法和运动疗法的基础上进行。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类有助于提高胰岛素的敏感性,改善胰岛素抗体[ 3 ]。
2.3 2型糖尿病的降脂治疗
积极有效的纠正血脂紊乱是降低2型糖尿病患者心血管事件及病死率的重要措施。血脂紊乱通常以血浆三酰甘油( TG)显著增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL - C)水平降低,低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C)颗粒明显增高为特点,从而加速动脉粥样硬化的进程。因此要求糖尿病患者的血脂控制更加严格。①调整生活方式,合理的饮食与适当的运动是治疗脂代谢异常的基础; ②控制血糖达标,根据2003年ADA糖尿病临床指南,血糖控制目标为糖化血红蛋白< 710%; ③调脂药物治疗,目前国内临床上常用的主要有两类:他汀类、贝特类。降低LDL - C是治疗2型糖尿病血脂异常的首要靶目标。大规模临床实验已证实,应用他汀类药物治疗高LDL - C血症,可显著降低糖尿病患者罹患冠心病的风险,较之用贝特类药物相比,收益程度更大,所以降低LDL - C水平是防治冠心病最有效的一项措施。2型糖尿病患者的血脂异常通常表现为HDL- C浓度的降低,而且HDL - C作为冠心病风险强有力的一个预测指标,已越来越受到人们的重视。烟酸升高HDL - C的效果在4类调脂药物中最强,但是由于它可使血糖升高而应用受限。必须应用时可采用小剂量( ≤2 g/d) ,首选短效制剂,并密切检测血糖[ 4 ]。
