2.4　2型糖尿病合并高血压　

目标值为130 /80 mm Hg,若无血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)禁忌证,ACE I应作为糖尿病伴高血压首选药物。钙拮抗剂对糖和脂代谢在临床上无影响,它以扩张入球小动脉为主,理论上讲升高了肾小球毛细血管内压,对保护肾功能不利,一般建议选择长效制剂。

α阻滞剂类药能选择性抑制内源性儿茶酚胺对肾上腺素能受体的作用,降低血管阻力和前负荷,对糖代谢无不良影响,且能改善脂质代谢。《卡维地洛和美托洛尔对2型糖尿病合并高血压患者代谢的影响》,又称为GEM IN I研究,显示美托洛尔与卡维地洛两种β - 受体阻滞剂均具有良好的耐受性,糖尿病合并高血压患者在使用肾素- 血管紧张素系统(RAS)阻滞剂的同时,与合并使用美托洛尔相比,使用卡维地洛并不影响血糖控制,并能够使代谢综合症得以部分改善[ 5 ]。糖尿病合并高血压时能否选用利尿剂降压,一直是临床医生争论的焦点, UKPDS研究从减少心血管病事件相比较的角度,指出降压甚至比降糖更重要。由于这类患者普遍存在胰岛素抵抗和获得性盐敏感,肾脏排钠能力下降,体内总可交换钠增多,以及高血糖造成渗透压增高,均导致循环血容量和细胞外容量增加。糖尿病合并高血压患者的降压治疗,近几年欧美多国完成的相关临床试验显示,应用小剂量噻嗪类利尿剂可以明显减少冠心病、脑卒中的发生,未发现对糖、脂肪及电解质代谢有不良影响。因此,不能因为担忧利尿剂的一些不良反应而舍弃有效的血压控制,噻嗪类利尿剂的不良反应可以采用小剂量的方法来减少。在肯定利尿剂可以在糖尿病合并高血压患者中进行降压治疗的同时,也鼓励使用和不断寻求新的药物。

高血压理想治疗研究(HOT)的结果充分证明联合用药的必要性,最合理的药物联合方案如下: ①利尿剂和ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) ; ②钙拮抗剂和ACEI或ARB; ③β受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂; ④β受体阻滞剂和α受体阻滞剂; ⑤利尿剂和β受体阻滞剂。

糖尿病伴高血压药物治疗的推荐方法: ①自最小有效剂量开始,以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想,可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效; ②强烈推荐使用每日1次、24 h有效的长效制剂,以保证每天24 h内稳定降压,这样有助于防止靶器官损害,并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作; ③单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量,而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗,这样有助于提高降压效果而不增加不良反应; ④判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时,应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的[ 6 ]。

2.5　胰岛素治疗在2型糖尿病中的地位　

2型糖尿病普遍存在不同程度的胰岛素抵抗,致使血糖升高,持续的高血糖不仅加重胰岛素抵抗,又抑制了B细胞分泌胰岛素的功能,称之为“葡萄糖毒性”。虽然2型糖尿病患者从B细胞功能缺陷发展到严重的B细胞失代谢可能经历相当长的过程,但是如果不及时地控制好血糖,它就会加速B细胞的衰竭。最新研究证明,患者一旦被确诊为糖尿病,体内90%的胰岛细胞已损伤,但其中的40% ～50%有可能恢复。B 细胞休息(B - cell rest)是一个新的概念,是指采用抑制B细胞分泌或减少B细胞分泌压力的手段使B细胞休息,从而促使B细胞功能恢复以达到延缓糖尿病自然病程进展和稳定糖尿病病情的作用。于学满等对B细胞功能减低的II型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗,观察治疗前后胰岛B 细胞功能状态,结果显示此类患者用胰岛素治疗后血糖明显降低,胰岛素和C肽释放功能明显增高。早期使用胰岛素,不仅可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛受体的损伤作用,同时也可让未受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能[ 7 ]。

参　考　文　献

1　赵铁耘,李季均1糖尿病诊治研究新理念1中国实用内科杂志,2005, 25 (4) : 302 - 3041

2　赵家伟,李季均12型糖尿病治疗目标与策略的新认识,中国实用内科杂志, 2004, 24 (3) : 133 - 1341

3　沈稚舟12 型糖尿病的减肥策略与评价1 中国实用内科杂志,2004, 24 (3) : 135 - 1361

4　赵晓娟12型糖尿病的降脂治疗策略与评价1中国实用内科杂志, 2004, 24 (3) : 136 - 1381

5　蒋晶晶,刘超1卡维地洛和美托洛尔对2型糖尿病合并高血压病患者代谢的影响1中国实用内科杂志, 2005, 25 (12) : 10981

6　都健12型糖尿病伴高血压的对策与评价1中国实用内科杂志,2004, 24 (3) : 140 - 1421

7　于学满,赵晓娟1胰岛素治疗与胰岛B细胞休息的相关性研究1中国实用内科杂志, 2005, 25 (4) : 313 - 3141