【摘要】目的:探索慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降( GFR < 90ml/ min) 和肾脏其它功能损害及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合症,称为慢性肾衰,并根据不同阶段的临床表现将其分类采取不同的侧重治疗;纠正代谢酸中毒,水电质紊乱,营养治疗,改善贫血,控制高血压,预防慢性肾衰并发症,口服吸附,导泻排毒等非透析综合治疗,取得了显著疗效,不同程度的延缓慢性肾衰的进展,有效的保护了残余肾功能。

1 　慢性肾脏病与慢性肾衰概念与分期

慢性肾脏病(chronic kidney diseases ,CKD) ,则是指各种程度的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史> 3～6 个月) ,包括GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,或影像学检查异常,或不明原因的GFR 下降( GFR < 60ml/ min) 超过3 个月。而慢性肾病引起的肾小球滤过率下降( GFR < 90ml/ min) 和肾脏其它功能损害,及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,称为慢性肾功能衰竭,简称慢性肾衰(chro2nic renal failure ,CRF) 。

2 　CRF 的非透析治疗一般原则和对策

大体来说,CRF 非透析治疗的目的包括: ①缓解CRF 症状,减轻或消除患者痛苦,提高生活质量: ②延缓CRF 病程的进展,防止其进行性加重; ③防治并发症,提高生存率,降低死亡率。对早中期CRF ,主要应用非透析治疗;而尿毒症阶段,则需应用替代治疗(透析、肾移植) ,同时应用药物治疗和饮食治疗,积极控制各系统症状和并发症。对于CRF 病人,不仅病情较重者需要制订治疗计划,而且对症状较轻的早中期病人也要采取积极措施。

2. 1 　纠正代谢性中毒、水电解质紊乱。代谢性酸中毒的处理:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3 ) ,轻者1. 5～3. 0 克/ 日即可,中、重度者3～15 克/ 日,必要时静脉输入。对有明显心衰之病人,输入速度宜慢,并将纠正酸中毒所需之NaHCO3 总量分2～4 次给予,在24～72 小时后基本纠正酸中毒;同时防止NaH2CO3 输入过多、过快,以免使心脏负荷加重,甚至心衰加重。也可根据患者情况同时口服或注射呋喃丙胺酸(呋赛米) 20～200mg/ 日,以增加尿量,防止钠潴留。对于某些不能耐受NaH2CO3 的患者来说,构椽酸钠和枸椽酸合剂(苏氏合剂,Shohl’s solutiom) 可以作为一种较好的替代方法。轻度酸中毒者,口服苏氏合剂每次10ml ,每日3 次;中重度者可口服每次20～30ml ,每日3 次。但有出血倾向者,服用时间宜短,或停止使用。苏氏合剂配方为:枸椽酸钠140g ,枸椽酸98g ,加水至1000ml 即可。

水钠潴留的防治:为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄影入量,一般NaCl 摄入量应不超过6～8g/ 日。有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般说来2～3g/ 日(NaCl 摄入量5～7 克/ 日) ,个别严重病例可限制为1～2 克/ 日(NaCl2. 5～5 克) 。也可根据需要应用攀利尿剂(速尿、丁尿胺等) ,速尿20～200mg/ 次,2～3/ 日,噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF 病人( SCr > 2.0mg/ d1) 不宜应用,因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过(CAV H 或CVV H) ,以免延误治疗时机。

高钾血症的防治对CRF 者来说,首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR < 25ml/ min (或Scr > 3. 5～4mg/ d1) 时,即应适当限制钾的摄入,钾摄入量一般不超过1500～2000mg/ 日。当GFR < 10ml/ min 或血清钾水平> 6mmol/ L 时,则应对钾摄入进行更严格的限制,一般应不超过1000mg/ 日。在限制钾摄入的同时,还要注意及时纠正酸中毒,以防止细胞内钾向细胞外转移;部分病人中可适当应用利尿剂(速尿、丁尿胺等) ,增加尿钾排出,及口服降钾树酯增加肠道钾排出,以更有效地防止高钾血症发生。对已发生高钾血症的患者来说,除上述限制钾摄入的措施外,还应采取以下各项处理: ①积极纠正酸中毒,除口服碳酸氢钠外,必要时(血钾> 6mmol/ L) 可静脉给予(静滴或静注) 碳酸氢钠10～25 克,根据病情需要4 - 6 小时后还可重复给予。②给予攀外尿剂:最好静脉或肌肉注射速尿40 - 80mg (或丁尿胺2～4mg) ,必要时将剂量增至100～200mg/ 次,静脉注射。③应用葡萄糖一胰岛素溶液输入(葡萄糖4～6g 中,加胰岛素1 单位) 。④口服降钾树脂:降钾树酯可在肠道吸附钾,增加粪钾排出。降钾树酯(聚苯乙烯磺酸钙) 两类,其中以钙型树酯(如Sorbisterit 等) 更为适用,因为离子交换过程中只释放离钙,不释放出钠,不致增加钠负荷。口服降钾树酯剂量一般5 -20g/ 次,每日3 次:如有便秘,可适当服甘露醇或山梨醇少量。⑤对严重高钾血症(血K > 6. 5mmol / L) ,且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗或连续动静脉血液滤过治疗。

低钙血症和高磷血症的治疗:当GFR < 50ml/ min 后,CRF患者肾内产生l ,25 (OH) 2D3 出现降低趋势。当GFR < 25ml/min 后,则易出现高磷血症,有时可同时伴低钙血症。当GFR <50ml/ min 后,即应适当限制磷摄入量( < 800 ～1000mg/ 日) 。当GFR < 30ml/ min 时,单靠限制磷摄入,有时难以完全防止高磷血症的发生。此时除限制磷摄入外,可应用磷结合剂口服,以碳酸钙、枸椽酸钙、醋酸钙、Renagel (一种树脂) 较好。CaC03 一般口服每次1g ,每日3 次,就餐时服用。对明显低钙血症患者,还可应用1 ,25 (OH) 2D3 (钙三醇) ;对明显高磷血症(血清磷水平> 7mg/ d1) 或血清Ca 、P 乘积> 65 (mg/ d1) 者,则应暂停应用钙剂,以防转移性钙化、尿毒症性血管钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂, (10 - 30ml/ 次,每日3 次) ,待Ca 、P 乘积< 65 时,再服用钙剂。