肾动脉狭窄的临床及实验室诊断进展

www.yongyao.net　　2009-7-30 11:09:40　　来源：　　责任编辑：

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二、通过测定血浆肾素及PAS系统相关检查诊断

在20世纪30年代Goldblattetal的原始研究证明肾脏灌注的减低能引起持续性的高动脉压。在随后的工作中证明RAS系统的激活在这过程中起主要作用,并将测量的指标用于筛查肾血管性高血压。^{[ 10 ]}

1. 选择性肾静脉取血测肾素

肾动脉狭窄性高血压为一侧或双侧肾动脉狭窄,肾灌注减少,缺血使患侧肾素分泌增加,血管紧张素Ⅱ增加,导致血压明显升高。因此,对于一侧肾动脉狭窄的肾血管性高血压患者,测量其双侧肾静脉肾素活性,可表现为狭窄侧肾的肾素明显高于健侧。通过测定双侧肾素比值,可预测肾血管重建的有效性。一项Hughesetal研究显示,如果双侧肾静脉肾素的比值大于1. 4: 1并且高血压病史小于5年,血管成形术后的治愈率为95%。^{[ 10 ]}肾静脉肾素测定目前施行的不是很多。原因是导管介入取血临床应用受到限制,它需要相当的辨别能力和准确性。有时可用卡托普利或利尿剂刺激肾素释放,从而提高准确性。所有影响肾素分泌的药物需停用,包括所有的降压药物、利尿剂及非甾体类消炎药至少两周。另外,需保持每天100到200 mmol的钠摄入。如果考虑停用所有降压药物不安全,可用钙通道阻滞剂及α1肾上腺能受体阻断剂。目前肾静脉取血测肾素水平比起发现肾动脉狭窄从肾动脉成形术获益,更多的用处在于确立肾动脉闭塞患者肾切除的适应症。^[ ^{11 ]}

2. 激活血浆肾素:卡托普利试验

这项试验是在获得基础血浆肾素水平后,口服卡托普利50mg,并且在60分钟后获得第二次血浆肾素水平。它在发现肾动脉疾病的灵敏性在61% ,特异性在86%。然而,这项试验在对存在慢性肾功能不全、双侧肾动脉疾病或孤立肾动脉疾病时准确性降低。停药原则同上。血浆肾素活性升高可能在15%的原发性高血压病人中出现。在一项大的包括540人的研究,假阴性率是43%,假阳性率34%。

总　　　结

在高血压患者中,肾血管性高血压约占1% ～5%。所有的高血压患者均行肾动脉造影明确诊断是不现实的,故需通过临床特征对这些患者进行筛查。有文章指出一些临床线索在肾血管性高血压中占到20%～30%。Maxwell指出在肾血管性高血压中约半数在上腹部可听到血管杂音。患者的临床资料对于诊断有大于50%的预测能力。故应对患者的病史及临床表现进行综合分析。另外,虽然卡托普利试验存在一定的假阴性率和假阳性率,但有文章提出卡托普利试验及分肾静脉肾素比可使特异性提高20%。有研究指出肾静脉肾素比值超过1. 5和1. 7分别支持肾动脉狭窄和阻塞患者肾血管性高血压的诊断,后者也可用于判定肾动脉完全阻塞患者是否需要行肾脏切除术。鉴于肾素分泌在肾动脉狭窄患者中的变化及其对血压的影响,目前多用于预测肾动脉支架术后对血压控制的影响及预后。

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来源；新疆医学　作者：努尔叶李南方

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