Pilon 骨折是指胫骨远端有明显骨质缺损及远端松质骨压缩的爆裂性骨折,踝关节软骨面也常呈粉碎性,常合并有腓骨下段骨折及严重的皮肤、软组织损伤。Pilon 骨折临床上并不多见,约占胫骨骨折的7 %～10 %^〔1〕。但随着人口老龄化及建筑和交通业的迅速发展,近年来此类骨折的发生不断增加。由于累及关节面,同时常伴有胫骨干骺端的骨质粉碎和压缩,属于关节内骨折,骨折部位皮肤与骨骼之间缺乏软组织保护,血液循环差,且韧带多、骨关节结构复杂,复位固定困难,因此属于较难治及病残率较高的骨折。近年来随着对此类损伤认识的加深及内固定器械和微创技术的高速发展,手术治疗已为越来越多的临床医师所认同。国内外学者也对Pilon 骨折的手术治疗方法、固定器械的技术作了大量研究,现对其进展作一简要综述。

1 　Pilon 骨折的分型

1. 1 　Ruedi2Allgower 分型^〔2〕Ⅰ型: 胫骨远端关节面移位较小,无关节面粉碎; Ⅱ型:关节面移位明显,但粉碎和压缩不严重; Ⅲ型:关节面移位明显,粉碎和压缩程度较重。这种分型简单明了,对临床指导意义较大而较为常用。

1. 2 　AO 学派分类　A 型骨折:指胫骨下端不涉及关节面的骨折,根据干骺端粉碎的程度再分为A1、A2、A3 三个亚型。B型骨折:指涉及关节面的关节内骨折,但一部分关节面仍与胫骨干相连,根据关节面撞击及粉碎的情况又分为B1、B2、B3 三个亚型。C 型骨折:指关节面与干骺端之间的完全性骨折,根据干骺端和关节面粉碎的程度再分为C1、C2、C3 三个亚型^〔3〕。

2 　手术治疗原则

早在1969 年Ruedi 和Allgower 就提出了Pilon 骨折切开复位内固定的基本原则:切开复位腓骨,解剖复位胫骨远端关节面,以松质骨螺钉固定,松质骨移植于骨缺损处,钢板固定于胫骨内侧^〔4〕。发展完善至现代的AO 学派技术,又形成了行之有效的四个步骤的标准手术步骤: ①腓骨长度的恢复; ②胫骨关节面的重建; ③干骺段骨缺损松质植骨; ④胫骨远端前侧或内侧支持钢板固定^〔5〕。

3 　手术治疗时机

小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位,而且Pilon 骨折常合并有严重的皮肤、软组织损伤,若手术时机选择不当,则易增加局部损伤,发生局部皮肤坏死,致钢板外露。李科伦等^〔6〕对11 例肿胀不明显的Pilon 骨折病人,在伤后8～12 小时内急诊手术,伤口均一期闭合,无感染或软组织坏死等现象。

所以认为急诊手术对部分病例是有积极效果的。黄继锋等^〔7〕认为,对局部显著肿胀、皮肤水疱、软组织挫伤严重的闭合性Pilon 骨折在没有骨筋膜室综合征的情况下应延迟开放手术的时间,通常选在软组织伤口已愈合、肿胀开始消退时,一般为伤后7～10 天。但若是超过3 周,骨折端肉芽组织形成、血肿机化、骨质吸收以及废用性骨质疏松等,使手术难度增加,难以达到骨折解剖复位。余汉峰等^〔8〕认为,除Ⅰ型以外,所有Ⅱ、Ⅲ型Pilon 骨折均先行跟骨牵引,尤其对合并有严重软组织损伤及移位的Pilon 骨折患者,常规跟骨牵引7～10 天后再行手术是非常必要的。

4 　手术治疗方法

4. 1 　切开复位克氏针或螺钉固定　杜宏等^〔9〕对Ⅰ型骨折直视下复位后于踝关节内侧上方打入1 枚克氏针或松质骨螺钉内固定,配以石膏托外固定,认为足以维持复位后的关节面的平整,一般能取得良好的疗效。叶小雨等^〔10〕对Ⅰ型骨折采用螺钉(空心钉) 加石膏外固定方式,缩短了外固定时间,早期开始功能锻炼,避免了单纯石膏固定发生骨折再移位的可能性。纪方等^〔11〕采用胫骨空心螺钉内固定辅助石膏外固定治疗Ⅰ型骨折,放射学评价和功能疗效评定结果全部为优。