Pilon 骨折手术治疗进展

www.yongyao.net　　2009-7-27 14:19:50　　来源：　　责任编辑：

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4. 2 　有限切开复位钢板内固定　焦文仓等^〔12〕应用AO“苜蓿叶”形支撑钢板治疗25 例27 侧Pilon 骨折,优良率为78 %。认为胫前软组织较小,皮肤较薄,而“苜蓿叶”形支撑钢板最薄,对软组织刺激较小,而且钢板也易于切割成所需的形状,使用方便。黄继锋等^〔7〕通过病例观察认为,开放复位AO 三叶草钢板或解剖型钢板内固定者,骨折愈合较好,踝关节功能恢复优良。陈永强等^〔13〕研制出符合胫骨远端内侧面解剖的三叶草型接骨板,在国内首先采用微创经皮手术治疗高能量Pilon骨折,取得了较为满意的近期疗效。术中在X 线监视下对骨折进行手法复位,接骨板置于胫骨内侧面骨膜外,不剥离胫骨的内、后侧面的软组织和骨膜,同时螺钉经皮内固定,因此最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血液供应,因而有利于骨折愈合和软组织修复。陈仲等^〔14〕也指出,除非胫骨骨折线很长、三叶草钢板不能提供有效固定,最好不要使用粗大的内固定物,以防止术后切口崩裂。柯庆峰等^〔15〕对21 例Pi2lon 骨折患者进行切开复位T 型或三叶型钢板(统称异型) 内固定治疗,也取得优良效果。认为该类钢板在胫骨断面远端覆盖面积大,在坚强内固定前提下,可提供早期踝背伸运动的保证,不必外固定,可防止关节僵硬、粘连,达到早期关节磨造,有利于关节面光整, 避免出现创伤性骨关节炎。纪方等^〔11〕运用MIPPO 技术行胫骨远端解剖钢板和三叶草钢板固定治疗8 例Ⅰ型、4 例Ⅱ型Pilon 骨折,疗效较好。

刘晓岚等^〔16〕观察12 例青少年Pilon 骨折,均采用切开复位钢板、螺钉、克氏针内固定,总优良率达66. 17 % ,指出处理的关键之一在于骨骺碎片的准确复位和微创固定,较小的对位不准和较大的手术创伤,即有可能导致骨骺早闭和发育不平衡,形成关节面或整个下肢的畸形。认为青少年Pilon 骨折的复位要求高于成年人,切开复位内固定能提供骨折块和骨骺板的准确对合,有利于减小骨骺创伤,防止骨骺早闭,更利于早期关节功能锻炼,是较理想的治疗青少年Pilon 骨折方法。

4. 3 　有限内固定结合外固定支架　外固定支架具有创伤小,且可牵引、复位、固定、加压、调整骨折端紧密、便于早期功能活动等优点,从90 年代开始越来越多的学者使用有限内固定结合外固定支架的治疗方法,以减少对骨及软组织血液循环的进一步破坏。杜宏等^〔9〕对Ⅲ型骨折关节面粉碎严重者先用克氏针或螺钉固定骨块,使关节面恢复平整后再以跨关节外固定支架固定骨折远折端,对有骨缺损者同时植骨。均获骨性愈合,无骨不连及肢体短缩出现。并且指出外固定支架的远端螺钉横形固定于跟骨或距骨的内侧缘,近端螺钉远离骨折线4～5 cm 以上,认为其独特的撑开作用可以使关节间隙得以有效维持,避免了早期活动时骨折断端间的错动,并可以保持关节面平整,同时指出其缺点是固定了踝关节而不能早期活动及术后钉道感染等,建议一旦出现骨折线模糊,少量骨痂形成时应尽早去除外固定支架,开始功能锻炼。罗从风等^〔17〕采用有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon 骨折19 例,术后有16 例获得优良关节面复位(84. 2 %) ,指出该方法有效地避免了伤口并发症及骨不连,更好地恢复关节面的解剖,且固定更为确切、牢固,有利于恢复关节间隙及关节活动恢复正常,是治疗高能量Pilon 骨折较好的方法。季滢瑶等^〔18〕采用有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗35 例Pilon 骨折,与有限内固定加石膏外固定以及三叶形钢板内固定进行比较,经6 个月～5 年随访,有限内固定结合外固定架组疗效最佳,且并发症发生率最低,认为该固定方法能较好地恢复踝关节功能,显著减少医源性并发症的发生,可作为治疗Pilon 骨折的首选方法。

高洪等^〔19〕对12 例患者13 处Pilon 骨折运用Orthofix 公司单侧带关节超踝关节外固定架结合有限内固定治疗。经随访临床疗效满意,无切口、伤口及钉道感染,无神经、血管损伤等并发症,踝关节功能较好。认为带关节外固定架结合有限内固定治疗Pilon 骨折,可避免伤口并发症和骨不连的发生,能更好地恢复关节面的解剖关系,有利于踝关节早期活动,避免关节僵硬,是治疗高能量Pilon 骨折较好的方法,比传统的“T”形超踝关节外固定架治疗效果好。

5 　并发症的防治

Pilon 骨折是高能量创伤所致,并发症的发生率很高。术中局部肿胀严重,切口无法一次性关闭,可采用减张或延期缝合,术后保护通畅引流,是防止切口感染及裂开的有效措施;有些严重感染或创面坏死者需要再次手术彻底清创、植皮或皮瓣转移覆盖;术中避免粗暴手法复位以尽可能减少软组织进一步损伤,防止螺钉穿透软骨关节面尤其重要。术后晚期并发症主要包括骨延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等。骨延迟愈合、骨不连是对骨膜进行过多的剥离或感染所致;畸形愈合多与干骺端的骨缺损,固定的松动,过早负重有关;慢性骨髓炎的发生与开放性损伤,特别是伤口或切口的深部感染关系密切;关节面复位的效果则与创伤性关节炎发生的早晚及程度有直接关系。这些并发症一旦发生,一般都需要再次手术,甚至要行踝关节融合术。

6 　小　结

Pilon 骨折治疗困难,且没有固定的治疗模式,要想获得良好的治疗效果,术前必须根据骨折类型和软组织损伤的程度选择合理而完善的治疗方案,正确地选择手术时机。同时术中运用熟练的手术技巧,间接获得关节面的良好的复位,酌情植骨,灵活地选择符合生物力学的固定方式,减少软组织进一步损伤,控制并发症的发生,以获得踝关节功能良好恢复。

7 　参考文献
〔1〕Bone L ,Stegemann P ,McNamara K,et al . External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures〔J〕. Clin Orthop ,1993 ,292 :101 - 107.
〔2〕Ruedi TP ,Allgower M. Fractures of the lower end of the tibial into the ankle joint : Results 9 years after open reduction and intermal fixation〔J〕. Injury ,1973 ,5 :130 - 132.
〔3〕　卢世壁主译. 坎贝尔骨科手术学〔M〕. 第9 版. 济南:山东科学技术出版社,2001 :2009 - 2010.
〔4〕Ruedi TP ,Allgower M. Fractures of the lower end of the tibial into the ankle joint〔J〕. Imjury ,1969 ,1 :92 - 99.
〔5〕　荣国威,翟桂华,刘沂,等译. 骨折内固定〔M〕. 北京:人民卫生出版社,1995 :409.
〔6〕　李科伦, 徐刚. Pilon 骨折手术治疗体会〔J 〕. 浙江创伤外科,2004 ,9 (4) :233 - 234.
〔7〕　黄继锋,黄卫兵,夏平光. Pilon 骨折的手术治疗〔J〕. 中华创伤骨科杂志,2004 ,6(4) :468 - 469.
〔8〕　余汉峰,钱塘,冷震,等. Pilon 骨折术前跟骨牵引与手术治疗〔J〕. 蚌埠医学院学报,2004 ,29(6) :506 - 507.
〔9〕　杜宏,程远胜,姜正明. 23 例Pilon 骨折的诊治分析〔J 〕. 中国矫形外科杂志,2003 ,11(5) :354 - 355.
〔10〕　叶小雨,林初勇,张长松. Pilon 骨折的手术治疗体会〔J〕. 实用骨科杂志,2005 ,11(1) :32 - 34.
〔11〕　纪方,王秋根,张秋林,等. Pilon 骨折的微创治疗〔J 〕. 中华创伤骨科杂志,2005 ,7(3) :225 - 229.
〔12〕　焦文仓,任先军. AO 苜蓿叶形支撑钢板治疗Pilon 骨折的临床评价〔J〕. 骨与关节损伤杂志,2000 ,14(4) :266 - 268.
〔13〕　陈永强,孙月华,朱振安,等. 微创手术治疗Pilon 骨折〔J〕. 临床骨科杂志,2004 ,7(1) :12 - 14.
〔14〕　陈仲,杨洪昌,吴兆翔. 68 例Pilon 骨折的手术治疗〔J 〕. 中华创伤杂志,2004 ,20(5) :308 - 309.
〔15〕　柯庆峰,黄俊晓,傅小杯. 胫骨Pilon 骨折21 例手术治疗分析〔J〕. 福建医科大学学报,2004 ,38(4) :489 - 490.
〔16〕　刘晓岚,周江南,瘳前德,等,青少年Pilon 骨折的手术治疗〔J〕.骨与关节损伤杂志,2002 ,17(6) :458 - 460.
〔17〕　罗从风,于晓雯,蒋建新,等. 有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon 骨折〔J〕. 中华骨科杂志,1998 ,18(10) :584 - 586.
〔18〕　季滢瑶,胡广,林昌孝. 手术治疗Pilon 骨折82 例分析〔J 〕. 中国矫形外科杂志,2000 ,7(3) :243 - 244.
〔19〕　高洪,施慧鹏,罗从风,等. 带关节外固定架在高能量Pilon 骨折治疗中的应用〔J〕. 中华骨科杂志,2003 ,23(4) :216 - 219.