摘要: 食物过敏是指由免疫机制介导的食物不良反应,可累及不同的靶器官,表现出不同的临床症状。食物过敏的发生可能与黏膜屏障功能或包括口服耐受在内的完整的免疫功能发育不成熟或受到破坏有关。双盲安慰剂激发试验是诊断食物过敏的金标准,回避不适宜食物是食物过敏的最好治疗,抗IgE是治疗严重食物过敏最有效的措施。
食物过敏( food allergy)在儿童中有一定的发病率,临床上可表现为消化道、呼吸道、皮肤症状等。近年来,对支气管哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎(湿疹) 、食物过敏等变应性疾病的认识提出了“一个系统,一个疾病”,意指变应性疾病具有相同或相似的发病机制,在不同的靶器官表现出不同的临床症状,食物过敏往往是特应质个体最早出现的过敏问题,对这类疾病的诊断和治疗也应从整体考虑,建立全面的诊断和综合干预措施。
1概述
食物过敏是指由免疫机制介导的食物不良反应( ad2verse reactions to food) ,而非免疫介导的反应则称之为食物不耐受。食物过敏又进一步分为IgE介导和非IgE介导的反应。前者属于Ⅰ型变态反应,常在进食后数分钟内出现症状,可累及皮肤、呼吸道、消化道,这些症状常同时出现,但无特异性。非IgE介导的食物过敏涉及了IgG、免疫复合物及细胞介导的免疫反应等多种机制,常于进食后数小时或数天后出现症状。
特应质个体发生变应性疾病有一定的规律,最早出现的问题可能是对牛奶、鸡蛋、豆类、鱼、虾等食物过敏,可在1岁内出现,随之出现湿疹/异位性皮炎, 2岁或3岁后食物过敏和湿疹可缓解,但出现支气管哮喘, 7～10岁支气管哮喘的发生达到高峰后也出现一个缓解趋势,但继之出现的是变应性鼻炎、变应性结膜炎。因此,大量的队列研究发现变应性疾病的发生过程有一定规律,有学者将这一过程描述为过敏进程( allergymarch) [,食物过敏通常是这一进程的第一步。近年又提出了“一个系统,一个疾病”的新概念,指支气管哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎(湿疹)、食物过敏等变应性疾病具有相同或相似的发病机制,在不同的靶器官表现出不同的临床症状。

食物过敏在儿童中有相当高的发病率,根据欧洲和美国的资料, 9岁以下儿童食物过敏发生率为7% ～8% ,学龄前儿童,特别是婴幼儿更容易发生食物过敏, 1岁以内婴儿牛奶过敏发生率为2. 0% ～7. 5%。澳大利亚儿童食物过敏总体发生率为3. 2% ,牛奶过敏为2. 0% ,鸡蛋过敏为3. 2% ,花生过敏为1. 9%。日本0～12个月婴儿食物过敏的流行率为5. 6% ～13. 1%。国内尚无确切的统计数据,但越来越多的儿童食物过敏病例被发现。

食物过敏的种类亦存在地区差异,北欧和北美沿海地区贝壳类食物过敏较多,花生过敏则在美国比较常见,近年逐渐扩大到欧洲 ,地中海地区则以椰壳类水果过敏多见。

85%以上的儿童食物过敏与牛奶、鸡蛋、花生、大豆、麦、鱼有关,而成人食物过敏通常与花生、坚果、鱼、贝壳类食物有关。每种食物可能包含几种独特的变应原。牛奶中的主要变应原为酪蛋白、β2乳球蛋白、α2乳球蛋白,分别有65%、61%和51% ,牛奶过敏的患者是对上述蛋白质过敏,另一些蛋白质成分如免疫球蛋白、乳铁蛋白、血清清蛋白尽管含量较少但也在过敏反应中发挥重要作用。鸡蛋白的抗原性大于蛋黄,前者包含23种不同的糖蛋白,其中卵黏蛋白是最主要的过敏原,约占鸡蛋白的10% ,相对分子质量为28 000,等电点4. 1,由186个氨基酸组成,高度糖基化。大豆含37% ～41%的储存蛋白( storage p rotein) ,其中90%为球蛋白, 10%为清蛋白。

约85%的儿童食物过敏可以自限,随着年龄增长或经过几年回避后对某些食物变应原产生耐受,过敏症状趋于缓解,这个过程可能为1～15 a。对牛奶过敏的儿童大约1岁就可能缓解或耐受; 3岁时约80%谷类过敏的患儿可以耐受;鸡蛋过敏的缓解出现最晚, 5或6岁后2 /3的鸡蛋过敏儿童过敏症状可减轻或消失, 1 /3的患儿可能持续过敏。

2病理生理

胃肠道是一个直接与外界环境接触的巨大的黏膜屏障,其功能是吸收消化食物,排泄废物。消化道每天暴露于大量的外源性蛋白质,但食物过敏很少发生,主要依赖于胃肠道的非免疫性和免疫性防御机制。非免疫性防御机制包括胃酸和蛋白水解酶的作用、胃肠蠕动、黏液分泌等改变食物抗原分子结构,使之成为无抗原性或低抗原性物质。免疫性防御机制主要指胃肠道局部的免疫系统,即肠相关淋巴组织( gut - associated lymphoid tissue) ,包括散在分布于整个肠黏膜的集合淋巴滤泡、上皮内淋巴细胞、固有层淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞及肠系膜淋巴结。这个局部免疫系统能够识别无害的异体蛋白质抗原、共生的微生物及有害的病原体。获得性黏膜免疫能够对有害的病原体产生快速、有效的免疫反应,对无害的异体蛋白质抗原则产生特异性口服耐受(oral tolerance) 。

目前认为口服耐受的发生与T淋巴细胞无反应性( T -cell anergy)有关,也可能与T调节细胞有关。肠道上皮细胞在口服耐受中起主要的非专职抗原递呈细胞(APCs)作用;树突状细胞(DC)分泌IL24、10有利于耐受的发生; T调节细胞( Th3和Tr1)分泌TGF2β也有利于耐受的发生; 另外,肠道菌群在口服耐受中也扮演重要作用。

然而,黏膜屏障功能或包括口服耐受在内的完整的免疫功能发育不成熟或受到破坏,就可能发生食物过敏。食物过敏的发生与基因遗传背景、母亲怀孕期间饮食暴露、抗原传递方式(胎盘或乳汁) 、婴儿首次抗原暴露时机、抗原性质、抗原量和摄取频度等因素有关。IgE介导的食物过敏是最常见的食物过敏发生机制,消化后的食物抗原吸收进入血循环,刺激机体产生食物特异性IgE抗体,结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面,当再次接触食物抗原时就会导致IgE桥联,活化的细胞脱颗粒,这是典型的Ⅰ型变态反应。细胞介导的食物过敏反应也有报道,在一些炎性反应性肠病的研究中,发现与食物特异性IgG和IgM有关。