指伸肌腱在末节指骨背侧的部分由两侧束汇集而成, 为伸肌腱é 区, 此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能伸直, 呈现屈曲畸形, 称为锤状指^{[1 ]}。患者虽然不能主动伸指, 但被动伸指活动正常。在损伤的急性期可以检查到手指末节背侧肿胀和压痛。现将近年来国内治疗锤状指的方法综述如下。

1　发病机理

锤状指可由开发性损伤或闭合性损伤引起, 开发性损伤可以是刀割伤或压榨伤所致, 闭合性损伤更为常见, 最常见的是突然猛力屈曲处于伸直位置的远指间关节, 引起伸肌腱断裂或指伸肌腱在止点处伴有一块小骨片一起撕脱。如发病时间少于3 周, 称为新鲜锤状指; 病程超过3 周, 称为陈旧性锤状指。

2　锤状指的治疗

锤状指的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。

2. 1　保守治疗的具体方法　传统的保守方法如M ick’s 夹板,仅将D IP 固定于过伸位。目前国内许多学者采用Stack 夹板, 仅将D IP 固定于伸直位。而有些学者根据具体医疗环境设计出不同的固定方法也取得满意效果。例如王真^{[2 ]}利用自制“T ”形指托治疗锤状指具有结构简单、取材容易、成本低廉、易于制作、固定贴体、可靠, 易于调整复位而又不影响其他手指活动等优点。锤状指外固定时间一般为6 周(不超过8 周)。过早去除外固定往往是治疗失败的原因, 但固定时间过长对减少D IP 欠伸度,加大D IP 活动度并无帮助, 反而会导致关节僵硬。

2. 2　手术治疗的具体方法

2. 2. 1　克氏针固定法　用克氏针将D IP 固定于伸直位或过伸位^{[3, 4 ]}。比夹板外固定可靠, 方便患者的日常生活, 而且可以避免因夹板长期压迫皮肤及肌腱断端引起血运障碍的缺点。国内学者多倾向于将克氏针固定D IP 作为促进骨片或肌腱对接的一个步骤。

2. 2. 2　肌腱修复术　在é 区伸指肌腱断点位置予以肌腱修补。可以采用间断褥式或连续缝合法。

2. 2. 3　抽出钢丝法重建伸肌腱止点　多采用背侧Z 行切口, 暴露末节指骨和远侧指间关节。由末节指骨的远侧指间关节面贯穿入克氏针, 在完全复位远侧指间关节后, 用克氏针贯穿关节于伸直位。将背侧撕裂的骨片作拉出或缝合, 用纽扣固定于掌侧指处。术后制动远指间关节过伸位, 近指间关节屈曲30°位4～6 周。

2. 2. 4　腱皮缝合法　先行D IP 背侧皮肤横梭楔形切除, 包括损伤伸肌腱断端以及关节囊背侧部。继将D IP 过伸10°～ 20°, 从指端逆钻穿入细克氏针一枚越D IP 至中节指骨皮质内固定, 针尾外露10 mm。再用丝线将皮肤、肌腱及关节囊间断缝合2～ 3 针。不辅加任何外固定^{[5 ]}。3 周拔除克氏针, 即开始循序渐进主被动屈伸活动锻炼, 8 周后拆除缝线。

2. 2. 5　瘢痕切除肌腱端端缝合法　陈旧性锤状指肌腿断端往往有瘢痕形成, 可切除瘢痕, 肌腱端端缝合。因瘢痕界限往往不清, 分离肌腱断端易破坏腱系膜结构影响疗效, 可采用切断瘢痕重叠缝合或直接重叠缝合。

2. 2. 6　瘢痕切除游离腱片移植法　多采用掌长肌腱腱片^{[6 ]}移植固定伸指肌腱断端外, 再斜行跨过P IP 掌侧缝于屈肌腱鞘以重建斜行支持带。

2. 2. 7　A ncho r 钉重建伸肌腱止点　在远侧指间关节背侧作“Z”形切口, 显露伸指肌腱断端和远节指骨基底背侧止点撕脱处, 将骨锚植入。用穿过锚尾部小孔的420 Eth ibond 缝合线将伸指肌腱以褥式(双针交叉) 缝合法重建伸肌腱止点结构。术后近侧指间关节屈曲石膏外固定2 周。术后4～ 6 周拔克氏针, 开始保护性的功能锻炼, 再逐渐加强指间关节主被动锻炼, 具有操作简单、肌腱修复可靠、术后并发症少等优点^{[7-10 ]}。

2. 2. 8　D IP 关节融合术　对于陈旧性锤状指手术失败,D IP 被动活动欠佳, 疼痛严重, 尤其是体力劳动者, 采用该法可得到一个稳定无痛功能位的D IP。