3 讨论
IgA 肾病是目前导致终末期肾病诸多原因中常见的一种。其肾脏病理改变与预后密切相关, 因此尽管存在一定的创伤和风险, 临床还是首选肾活检评定肾小球的系膜增生和硬化的程度和肾间质病变程度来明确病理分型, 了解肾脏病理进展情况。
1982 年Lee 等使用改良的Meadow 组织分类系统确立了IgA 肾病病理Lee 分级系统。1996 年Hass[1]对Lee 的分级系统进行改进, 并提出Hass 分类系统。和Lee 分级系统的最大不同在于Hass 系统把肾间质纤维化看成一个独立的危险因素, 认为只要肾间质中>40%的小管萎缩和消失,无论其他病变如何, 都可以归属于Ⅴ型; Hass 分类系统大大提高了对间质纤维化的重视程度, 更符合目前我们对纤维化在慢性肾病病理进展的认识。因此选择Hass 系统反映IgA 肾病的分型和进展。
本研究通过对122 例IgA 肾病患者的研究发现, 在Hass 系统各型病变中, 随着病理分级的提高,其肾脏病变程度也更严重, 相应的CysC 水平随之升高, 而且每一级病变的CysC 水平差异显著。CysC 是一个小分子的内源性物质、包含122 个氨基酸、分子量为13 kd 的蛋白, 是胱蛋白抑制剂家族的一员。血清CysC 具有能敏感和特异地早期发现肾功能损害的特性, CysC 浓度与通过51Cr-EDTA 测定的肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR) 一致,与GFR 有良好的线性关系[2,3]。血清CysC 特异性比较好, 无须计算, 不受年龄、性别、体质量、肌肉量、摄食和炎症影响, 检测方便且稳定性好, 尤其在早期肾功能损害和老年患者中比Scr 和Ccr 更敏感,目前认为它更接近于理想的肾功能内源性标志物[4,5]。肾功能的变化与慢性肾病的病变程度相关, CysC 能在一定程度上反映慢性肾病的病理进展[6]。
同样随着病理分级的提高, Scr 水平也随之升高,但与每一级肾脏病理病变之间的差异不显著, 可能与Scr 受年龄、种族、性别影响及肾脏具有强大的代偿功能有关, 在肾功能不全失代偿之前变化不明显。在临床研究中发现IgA 肾病患者Scr 升高组和Scr 正常组之间其免疫病理评分差异有显著性意义,说明肾功能不全患者病理损害相对较重[7]。
蛋白尿是肾病恶化的独立危险因素, 大量蛋白尿可促进IgA 肾病的肾功能损害进展。有研究表明,表现为肾病综合征的IgA 肾病病理损害较重, 预后差, 但有少数病例病理改变轻微, 可能对激素敏感。本研究发现在IgA 肾病患者中, Hass 系统Ⅱ型组24h 尿蛋白定量最高, 并不随病理分级的提高而升高,可能与Ⅱ型IgA 肾病组较多患者临床表现为肾病综合征有关。有研究发现,大量蛋白尿对大多数肾小球肾炎的近期预后影响不大, 但在病程迁延10 年后,相当一部分患者的病情出现恶化, 大量蛋白尿组患者与非大量蛋白尿组患者的10 年及15 年肾存活率分别为90%:75%,55%:75%[8]。因此仅凭某一时间点的尿蛋白定量无法正确反映其肾脏病理, 需要长时间的观测才能判断肾脏病理的严重程度。
本研究表明, IgA 肾病患者的CysC 水平与肾脏病理分型相关, 提示CysC 水平不仅是反映IgA 肾病患者肾功能的指标, 且能在相当程度上反映IgA 肾病患者病理的严重程度。通过检测CysC 的水平能大致了解IgA 肾病患者病理类型的轻重, 监测CysC 的动态变化能及早了解IgA 肾病的病理发展情况, 如CysC 水平持续升高可能提示病情恶化, 需考虑进行重复肾活检以调整治疗方案,改善预后。
参考文献:
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来源：苏州大学学报(医学版) 作者：施晓松 石永兵 沈华英 宋锴
