胫腓骨骨折是最常见的四肢开放性骨折,约占全身骨折的9.72%～13.7%〔1〕,在小腿骨折中开放性骨折也最为常见。随着现代交通工具的发展,带来的高能量损伤日益增多,既要保证骨折的愈合,又要避免伤口的感染,还要尽快恢复肢体的功能。开放性创面处理不当,整复后畸形率较高,易发生骨折延迟愈合、不愈合,发生膝、踝关节僵直等并发症。处理方法有内固定、外固定、外固定器等几种方式,目前以外固定架和带锁髓内钉治疗为多,现参考国内外文献,对胫腓骨开放性骨折的上述治疗作一综述。
1 带锁髓内钉内固定
髓内钉对骨折局部软组织损伤小,不影响软组织的修复,可早期不负重活动,并发症少,上世纪80年代后期曾被广泛使用〔2〕,但髓内钉对骨折造成的短缩和旋转控制能力不强。近年来,人们设计了带锁髓内钉以增强对骨折旋转的控制力。以前相当多学者对开放性胫腓骨骨折,尤其是3型开放性骨折行髓内钉固定有异议,认为其深部感染发生率高,容易出现骨折延迟愈合或不愈合。
目前争论的问题有:
(1)是一期还是二期或延期行髓内钉固定。以往髓内钉固定是在扩髓后,在开放性骨折中一期使用,有很高的感染率,认为损伤了髓内血运,主要在Ⅰ型开放性骨折中使用。随着一些无需扩髓的髓内钉在开放性骨折中的成功应用,带锁髓内钉在不扩髓条件下取得了很大成功。A0学派认为在开放性骨折中使用较细实心的不扩髓带锁髓内钉可提供足够的稳定,无髓内钉被卡位的危险,但较实心的不扩髓髓内钉有其相应的缺点,主要是骨折端不十分稳定,有时需要石膏外固定。已有大量二期或延期行扩髓髓内钉治疗Ⅲ型开放性骨折取得了满意疗效的临床报道。但Gustilo不主张行延迟扩髓髓内钉固定,认为二期或延期行扩髓髓内钉固定有很高的感染率。王亦璁认为使用带锁髓内钉固定治疗小腿开放性骨折的最大优点是对骨折不会造成更多破坏,但髓内穿钉时对骨膜的血供有影响,且扩髓后的感染率也有所提高。带锁髓内钉的缺点是不适应近关节及粉碎严重者或开放性骨折软组织损伤严重者,因后者易致深部感染或骨髓炎。大多数人强调用于开放性胫腓骨骨折的髓内钉不应扩髓,而且只限于GustileⅠ、Ⅱ型胫腓骨开放性骨折,受伤时间> 8 h即使污染不重的亦不宜使用。
(2)交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的手术适应证。随着医疗技术及抗生素应用的发展,胫腓骨骨折交锁髓内钉治疗的手术指征已越来越广,以往不易解决的多段粉碎骨折,用交锁髓内钉则能很好达到效果。多数学者的经验显示胫骨平台下、踝关节上5 cm左右以内的任何骨折均为适应证,即满足上、下两端能安装1枚锁钉就能治疗,而对开放性损伤,按Gustilo 分类, Ⅲb级以下者均能一期手术, Ⅲc级则应在创面愈合后二期治疗。胫骨近端1 /3骨折和踝上4～6 cm的骨折不是交锁钉内固定的良好指征,由于胫骨上段髓腔较大,肌肉作用有向前、向外成角倾向,且内侧成角的进钉方式,骨折易于发生成角畸形或移位。当近端骨块后方皮质不完整时,具有两端轻度弯曲的髓内钉以不正确的方向插入时则易产生骨折块移位或向后脱位。用X线观察,且恰当使用固定钳进行足够准确的复位,使钉插入时尽量位于髓腔中心,并尽可能在近端骨块上安放2枚交锁锁钉,才能使畸形达到最小。故对此类型骨折选择固定时应慎重。
(3)交锁髓内钉的扩髓与不扩髓。早在1962年Kuntscher首先发现扩髓可引起髓腔内压升高,而髓内压升高是导致肺栓塞的原因之一,当髓内压超过毛细血管内压时,骨髓可进入循环。Kuntscher对20个新鲜尸体分别进行扩髓和不扩髓的髓内钉实验,发现在股骨扩髓或不扩髓型髓内钉均可引起髓内压的升高,二者无显著差异;但在胫骨则均未引起髓内压明显升高,这也是胫骨髓内钉很少引起肺栓塞的原因。其结论是:髓内钉可诱发肺栓塞,但与扩髓及不扩髓无关。扩髓与否,应取决于患者情况,开放性骨折、新鲜骨折伴有严重软组织损伤、外固定支架治疗后作二期髓内钉固定、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者,均不应使用扩髓插钉。反之骨折畸形愈合后作截骨矫正或骨不连的患者,一般均需扩髓后插钉。至于单发的闭合性新鲜骨折或病理骨折,是否在插钉前扩髓,应根据患者情况、手术条件和手术者经验作综合考虑。如有条件,可考虑采用不扩髓手术。发现在胫骨,实验显示扩髓确可导致骨内膜血供破坏,感染率增加,但临床结果则差异不大,在临床允许范围内扩髓,不会引起骨皮质强度的实质性破坏。开放性骨折是否需要扩髓有不同意见,认为扩髓破坏了髓内血运,也会严重影响骨折端的血运,并易引起感染扩散,最终影响骨折的愈合。越来越多的学者主张采用不扩髓技术,一方面可缩短手术操作时间,避免扩髓造成胫骨营养血管的破坏以及扩髓时产生的高热骨灼伤,同时减少了脂肪栓塞的发生,对开放性骨折降低了感染的风险。有学者提出开放性Gustilo Ⅱ型、Ⅲa及部分Ⅲb型开放性骨折均适合于交锁钉固定,但骨髓腔扩髓后骨折感染率及不愈合率明显增高,因此交锁钉扩髓应局限于不稳定闭合性胫骨骨折病人,不提倡用于开放性骨折。
(4)交锁髓内钉的动力交锁和静力交锁。交锁髓内钉的两端有交锁孔以供交锁固定,交锁可分为动力交锁和静力交锁。静力交锁是用交锁螺丝钉将髓内钉与近端骨折块和远端骨折块紧密地连接在一起,维持相对位置和轴线;动力交锁是用较少的交锁螺丝钉控制骨折段的旋转移位,维持骨折端的对位和对线,但允许骨折处相互加压。动力交锁的目的是促进骨折愈合和防止交锁螺钉的断裂。原先多主张治疗股骨干骨折时,早期动力交锁或静力交锁6～8周后动力化〔3〕。最近研究表明,钛质具有良好的柔韧性,在骨折愈合的过程中,钛质髓内钉允许应力负荷通过骨折部传递。交锁并不妨碍应力负荷通过骨折处,且肌肉的收缩力在骨折愈合中起最重要的作用,所以,现在大多数国内外专家、学者认为治疗股骨干骨折时,早期动力化交锁或静力交锁6～8周后动力化是完全没有必要的。是否采用动力或静力方式固定取决于骨折的稳定性,多数学者认为稳定性好的可采用动力交锁固定,反之则用静力交锁固定。
