2　外固定器

骨外固定器的治疗方法已有100多年历史,近年来发展较快,目前已成为骨折治疗的标准方法之一。骨外固定器最大的优点在于改善了传统内固定治疗方法的不足,既能为骨折端提供稳定的固定,又不进一步破坏局部血液循环,从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件,开放性骨折治疗中有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾^〔4〕。

外固定器治疗开放性胫腓骨骨折有其特殊的优越性,其优点在于: (1)结构简单,操作方便,安全轻巧; (2)力学性能稳定,固定可靠,可随意调节,确保骨折对位对线; (3)单侧穿针固定不损伤对侧软组织,不损伤骨膜,不影响骨折端血运;(4)既能牵引延长,又能缩短对骨折端加压; ( 5)通过调节可以使骨折端获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折修复; (6)骨折处应力遮挡小,异物刺激轻,不损伤局部血运,减少骨髓炎、骨不愈合等并发症; (7)治疗不适应钢板、髓内钉固定的Ⅲ型开放性骨折更有其独特的优越性,换药方便,并可直接观察皮瓣的血运; (8)避免再次手术取出内固定,对骨折局部血供影响小,允许对软组织损伤进行必要的修复,可早期功能锻炼,有利于骨折愈合和功能康复,骨折愈合中后期的动力性加压更符合骨折愈合的生理要求。其优点在Ⅲ型开放性胫腓骨骨折的治疗中尤为明显。一般来说,外固定器最适用于Ⅲ型开放性胫腓骨骨折伴有严重的软组织损伤、治疗较晚的开放性骨折及感染性骨折。但外固定器也有其缺点,其主要缺点为骨折端缺乏生理性应力刺激,易发生针道感染及易引起固定针松动、骨折移位及钉道炎性变,发生率不一,宋世锋报道为11% , Ranadier报道为25%^〔6〕。因此,对于一般的胫腓骨开放性骨折,外固定器虽然有效,但鉴于其固有的缺点和潜在的并发症,应用受到了一定的限制。

钉孔感染、螺纹钉松动是外固定器最常见的并发症,大多是由于钉与周围皮肤、筋膜等软组织摩擦产生的无菌性炎症,但当分泌物受到细菌污染后则呈化脓改变。术后及时更换敷料,保持钉孔清洁干燥,钉孔滴注酒精可有效地预防。外固定架有时在控制成角畸形方面有一定的困难,这与操作者的手法及熟练程度有关;另外固定架的固定螺钉松动也是一个原因。骨折延迟愈合或不愈合:外固定架过度强力固定骨折,使骨折部缺乏所需的生理性应力刺激而减少骨痂形成,从而导致骨缺失和骨组织紊乱(失组织化)^〔7〕。外固定架在模拟行走时对骨折处微动的影响的实验表明,固定架对轴向骨块间应力的限制很小,仅有610 kg,这些力可反复出现在行走过程的活动波峰,同样波峰的成角活动,引起外加于固定架的轴向力增加达到25% ,剪力达100% ,这些力足够使骨块间隙再次骨折,形成粗糙面、纤维软骨以及软骨和骨的复合体。另外,将固定架进行加压,对轴向活动峰值和骨折处负荷影响不大。

有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨骨折,国内多位学者^〔8〕报道,认为胫骨骨折纠正侧方移位或成角畸形,保持力线正常即可,有限内固定器的使用使绝大多数不稳定的骨折间能够形成稳定的符合力学特性的刚性结构,然后借助外固定支架进行加压固定,使骨折块间产生压应力,促进了骨折愈合,这种结合固定方式遵循了生物学固定(BO)的原则,是符合当今骨折治疗BO观念的手术方式,可以使用可吸收螺钉或者普通螺钉,均收到了很好的效果。

总之,对于胫腓骨开放性骨折采用何种固定方式,各家争论不一,需综合各方面因素来考虑,没有一种固定方式适合所有胫腓骨开放性骨折,应该根据胫腓骨骨折类型、骨折部位、污染程度、软组织损伤程度等方面决定。

参考文献
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来源:《中国厂矿医学》  作者:侯成真 杨树忠 李成秀