2　动脉导管未闭结扎残余漏

PDA术后再通或残余漏发生率约通常与PDA较粗(直径> 1 cm) 、围术期感染(尤其是细菌性心内膜炎和动脉炎)及术中操作不当有关。此外,解剖结构复杂的动脉导管如窗型、动脉瘤型、假性动脉瘤、动脉导管钙化患者,如术中结扎不紧或未能完全结扎,或缝线松脱,则很容易发生再通或遗留残余漏。

动脉导管未闭术后残余漏的预后和治疗选择主要取决于残余漏直径的大小和分流量。对于较大的残余漏,应该再次外科手术治疗或者介入治疗。外科手术患者需再次开胸手术结扎或缝扎,手术难度大,有时需要体外循环,且患者对再次手术多具有恐惧心理。介入治疗具有微创、安全、成功率高、操作相对简便等优势,应为此类患者治疗的首选^{[ 11, 12 ]} 。直径< 1. 5 mm的细小PDA,除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险性外,对血流动力学影响不大,预后良好。因此,这部分病人是否需要治疗目前尚有争论。若造影后发现PDA的部位及形状较易采用封堵,多主张在造影检查时一并行介入治疗。而对那些导丝或导管均不能通过的细小PDA,其部位及形状也不适合封堵术或介入治疗有一定难度者,可随访观察。对于残余漏直径在1. 5 mm～3 mm之间的患者,可选择镍钛合金封堵器和弹簧栓子封堵。3 mm以上的PDA宜选择镍钛合金丝PDA封堵器,有时使用小的VSD封堵器也可获得满意疗效。PDA术后残余漏动脉导管形态已经发生改变,操作有一定难度,常常遇到的问题是导管不易从右心室侧经过PDA建立轨道,应用准备和应用圈套技术建立轨道。其封堵器选择与未行外科手术的相同。Kusa等^{[ 11 ]}观察的一组单中心352例经导管闭合再通PDA患者中,术后12例发生再通,置入弹簧圈后均成功经导管闭合残余分流。国内张庆桥等^{[ 12 ]}对14 例PDA术后发生再通患者经股静脉途径置入Amp latzer封堵器、Rashkind封堵伞或者可控弹簧圈,均成功经导管闭合残余分流。国内也有一些与封堵器材料使用不当引起的封堵术后残余漏。早期国产的动脉导管未闭封堵器中阻隔膜可被吸收,在封堵器表面完全内皮化前,阻隔材料已经消失,仅剩下封堵器的镍钛合金支架部分,导致明显的残余漏。此类残余漏可再放置另一封堵器在原来的封堵器内,达到治疗的目的。

3　房间隔缺损修补术后残余漏

ASD修补术中手术视野较开阔,心房压力相对较低,术后残余漏相对少见。发生率约2%。主要和心房缺损较大、多发缺损遗漏或合并心内膜垫缺损等复杂畸形有关。小于5 mm残余缺损可不处理,定期随访观察。大于5 mm缺损如果解剖形态适合介入封堵治疗可选择介入封堵治疗。其治疗方法和封堵器选择同未行外科手术的ASD。国内也有报道应用镍钛合金封堵器术后发生残余漏,其原因是阻隔膜被吸收,仅留下无阻隔膜的封堵器金属支架部分。超声下见残存明显的经过封堵器的左向右分流。有介绍再放置另一小的封堵器在原封堵器的中间,封堵残余漏,多数可获得成功。

4　二尖瓣或主动脉瓣瓣膜置换术后瓣周漏

二尖瓣或主动脉瓣瓣膜置换术后瓣周漏为瓣膜置换术后严重并发症,其分流压差大,分流流速常较快,分流量大容易导致心脏扩大、心功能不全、心律失常和溶血。瓣周漏发生率约2%～5%^{[ 13, 14 ]} ,二次手术后瓣周漏的发生率仍高达10% ,常见的原因有瓣周组织感染(尤其常见于感染性心内膜炎患者)及缝线脱落。常表现为瓣膜置换术后进行性心功能不全,内科治疗通常疗效不佳,常需要再次外科手术治疗。

瓣周漏患者心功能多较差,再次手术的风险很大,近年来人们尝试通过介入治疗途径封堵瓣周漏获得成功[ 13-16 ] 。目前文献报告的例数仍然较少,多为个案报道,封堵方法和器材也不一致,目前尚未设计瓣周漏专用封堵器,常见封堵器有PDA或VSD镍钛合金封堵器,直径较小者可选择哑铃状弹簧圈。术前经食管超声能确切诊断瓣周漏的具体位置、大小和分流量。封堵方法分为股动脉途径和穿房间隔途径,前者常用,但具有需要停用华法林,标准输送鞘管长度不够、建立轨道困难等缺点;后者需要穿刺房间隔具有一定风险。目前方法和器材仍在不断探索完善之中,远期效果也有待大样本病例评估。