糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态,是下肢血管病变、神经病变发展的共同结果。糖尿病足的最常见的临床表现是足溃疡。溃疡可以累及皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼。严重的下肢血管病变造成的缺血可导致坏疽。中国糖尿病发病率正呈逐渐增加趋势,约2% ～25%的糖尿病人在病程进展中可并发足部溃疡^{[ 1 ]} 。我国糖尿病血管病变的截肢率为11%～17.5%。

一、糖尿病足的诊断

1. 病史;对基础情况的了解,如糖尿病的病程、类型、治疗控制情况、是否有并发症或合并血脂异常以及肝肾功能、营养状况、是否吸烟等。不同肾脏功能状态对糖尿病足部溃疡疗效及预后的影响不同。了解糖尿病的控制及其并发症和相关疾病,如:血压、冠心病等对疾病的预后评估至关重要。

2. 足部检查:局部检查包括周围神经检查、下肢血管检查和与感染有关的检查。疗程与溃疡面积关系密切。表面分泌物较多的溃疡灶,一般在综合治疗1周后才开始出现新肉芽组织,随后创口周围皮肤才向溃疡中心生长,生长速度每日约2mm。

3. 神经系统的检查:使用10g尼龙丝触觉测定。对于自主神经病变的检查方法有贴膜试验,是根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。肌电图检查的目的是了解神经传导速度,是公认的神经病变检查的准确指标。

4. 血管病变的检查: ( 1)踝肱指数(AB I) ,踝动脉,肱动脉血压比值)检查:正常值1. 0～1, 4, > 0. 7～ < 1. 0为轻度缺血, 0.5～0. 7为中度缺血,而< 0. 5为重度缺血。一般认为,如果AB I > 1. 4,说明发生下肢动脉硬化。(2)彩色多普勒超:多普勒检查下肢动脉病变其敏感性为91%,特异性为85% ,总准确率为89%～96. 6% ,尤其对月国动脉以下病变,优于动脉造影。(3)磁共振血管造影MRA: Cronberg等^{[ 2 ]}做了对比研究,MRA与DSA 比较,狭窄≥50%的动脉的诊断敏感性为92% ,特异性为64%。所以认为MRA对于膝下血管及足部动脉弓的诊断是相对准确的,但是要取代常规DSA检查还有待于进一步提高图像质量及空间分辨率。有人认为在血管移植术前足部动脉弓血管成像方面,MRA 显示能力高于金标准DSA。(4) DSA: 一直被认为是血管病变检查的“黄金指标”,尤其是需要进行血管外科干预或者在截肢手术之前,DSA已是必要检查。对患者而言应尽量减少对比剂的使用量^{[ 3 ]} 。朴龙松等^{[ 4 ]}对28 例患者进行36例次对比剂跟踪DSA检查,并同7例次传统对比剂分段DSA 检查比较,对其方法及结果进行分析。对比剂跟踪DSA检查结果中, 34例次造影图像优良,2例次采集的图像有移动性伪影。

二、糖尿病足的治疗

众所周知对糖尿病患者良好的控制血糖,改善局部水肿,营养支持非常重要。除此之外目前认为治疗糖尿病足需要从以下几方面着手。

1. 减压;糖尿病足的压力测定在最近被大家重视。在足溃疡的形成中,局部压力的增加是重要的因素。对于糖尿病神经性足溃疡的治疗,减轻足部压力是重要手段。检查的仪器为平板的FootScan、MatScan等,鞋内压力测定使用footscan - insole2. 33系统等。通过计算机分析,以红色代表高压力区域,以蓝色代表低压力区域。Charcot关节畸形也会造成足底局部压力增高,异常压力会影响创面愈合。目前研究认为使用完全接触支具( total contact casting,TCC)是治疗神经性溃疡最有效的减压方法,被认为是足部减压的“金标准”。

2. 清创;清创治疗是糖尿病溃疡愈合的首要步骤,治疗的关键是清除无活力的感染组织,包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧,直到出现新鲜健康的组织边缘。如果溃疡面较大,应在手术室内清创,锐性削除坏死组织,创面可以扩大2～3cm,将周围过度角化的皮肤组织一并去除。